- Пациентка, 63 года, с ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом с исходом в дилатацию камер сердца. По данным эхокардиографии: ФВ левого желудочка 40%, конечный диастолический объем/конечный систолический объем 156/100 мл, левое предсердие 42 мм. Получает антиаритмическую терапию: амиодарон 200 мг + бисопролол 10 мг, однако у пациентки сохраняется пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с гемодинамически значимыми пароксизмами (гипотензия, головокружение). По данным коронароангиографии: гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий нет
- Какова правильная тактика ведения?
- Имплантация ИКД;
- Радиочастотная абляция устьев легочных вен;
- Трансплантация сердца;
- Сердечная ресинхронизирующая терапия;
- Выжидательная тактика
- Пациент, 50 лет, в течение 5 лет — стенокардия напряжения III ФК. 3 года — клинические проявления ХСН на уровне III ФК. Из сопутствующей патологии — бронхиальная астма. По данным эхокардиографии: ФВ 13%, конечный диастолический объем/конечный систолический объем 205/180 мл, QRS=140 мс. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ: пароксизмы желудочковой тахикардии, субъективно проявляющиеся синкопальными состояниями
- Какова тактика ведения?
- Сердечная ресинхронизирующая терапия;
- Радиочастотная аблация (РЧА) зон желудочковой тахикардии;
- Имплантация ИКД с предварительной коронарографией и реваскуляризацией миокарда (при необходимости). Одновременно — постановка в лист ожидания ТС;
- Реваскуляризация миокарда;
- РЧА АВ-соединения + имплантация постоянного кардиостимулятора
- Пациент, 35 лет, наследственность по ССЗ не отягощена. 2 мес назад у него была диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония, проводилась антибактериальная терапия. Спустя 2 нед — постепенное нарастание одышки при физической нагрузке, клинические проявления ХСН IV ФК, повышение уровня тропонина. Рентгенография органов грудной клетки: жидкость в плевральных полостях. ФВ левого желудочка 31%, трикуспидальная недостаточность II степени, легочная гипертензия II степени, расхождение листков перикарда до 10 мм за задней стенкой левого желудочка, признаков тампонады перикарда нет. По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ ишемических изменений нет, регистрируются пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии
- Какова правильная тактика ведения?
- Выполнение коронарографии экстренно;
- Выполнение МРТ и эндомиокардиальной биопсии;
- Выполнение кардиореспираторного теста и ТС;
- Имплантация ИКД;
- РЧА зон желудочковой тахикардии
- Пациент, 50 лет, с 45 лет — ИБС. Стенокардия IV ФК. ФВ левого желудочка 16%. Выраженная межжелудочковая диссинхрония. По коронарографии выявлено трехсосудистое поражение. Консультирован кардиохирургами — в АКШ и паллиативном стентировании коронарных артерий отказано. По данным МРТ миокарда: 15 сегментов нежизнеспособного миокарда, в том числе нижняя и боковая стенка левого желудочка
- Какова правильная тактика ведения?
- ИКД, постановка в лист ТС;
- Сердечная ресинхронизирующая терапия;
- Имплантация кардиостимулятора в режиме двухкамерной стимуляции, по требованию для предсердий и желудочков (DDD);
- Показаний к высокотехнологичной терапии СН нет;
- РЧА АВ-соединения + имплантация кардиостимулятора
- Пациент, 18 лет. Наследственность отягощена по внезапной сердечной смерти: мать умерла в 23 года, брат в 16 лет. Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, появившуюся резко ночью 1 мес назад. С этого времени спит сидя. Объективно: артериальное давление 70/40 мм рт.ст., частота дыхательных движений 24 в минуту. В легких ослаблено дыхание в нижнем отделе справа. ЧСС 120 в минуту, ритм синусовый. ФВ 14%, конечный диастолический объем/конечный систолический объем 350/320 мл, давление в легочной артерии 30 мм рт.ст. Получает микроструйно фуросемид, добутамин 4 мкг/кг в час, антикоагулянты, эплеренон, метопролол 6,25 мг 2 раза в сутки, ивабрадин 5 мг 2 раза в сутки. Попытка отмены инотропной поддержки безуспешна; есть показания к наращиванию дозы добутамина
- Какова правильная тактика ведения?
- Ресинхронизирующая терапия;
- Имплантация аппарата МПК в качестве «моста к ТС»;
- Реваскуляризация миокарда;
- РЧА АВ-соединения + имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС);
- Показаний к высокотехнологичной терапии нет
- Пациентка, 56 лет, с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с исходом в дилатацию камер сердца. 6 мес назад выполнено стентирование правой коронарной артерии, реваскуляризация полная. Жалобы на одышку при ходьбе по коридору. В покое одышки нет. Удушье в ночное время отрицает. Получает полноразмерную терапию ХСН. В анамнезе — пароксизмы желудочковой тахикардии. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. ЧСС 64 в минуту. Частота дыхательных движений 14 в минуту. В легких — жесткое дыхание, хрипов нет. Ритм синусовый, атриовентрикулярная блокада II степени, 2-го типа, QRS=0,12 с. ФВ 30%, выраженная внутри- и межжелудочковая диссинхрония миокарда. По данным МРТ: миокард жизнеспособен в области верхушки, боковой стенки левого желудочка
- Какова правильная тактика ведения?
- Имплантация ИКД;
- Имплантация постоянного электрокардиостимулятора в режиме VVI;
- Ресинхронизирующая терапия с ИКД;
- Коррекция антиаритмической терапии в виде отмены ?-адреноблокаторов;
- Показаний к высокотехнологичной терапии нет
- Пациент, 32 года, с постмиокардитическим кардиосклерозом с исходом в дилатацию полостей сердца, ХСН II ФК. На фоне полноразмерной терапии в течение 2 мес одышки и отеков нет. Признаков венозного застоя по рентгенограмме органов грудной клетки нет. По данным ультразвукового исследования: асцита нет. По данным эхокардиографии: динамика в увеличении ФВ с 26 до 43%, уменьшение конечного диастолического объема/конечного систолического объема с 200/154 до 163/103 мл. Терапия: бисопролол 10 мг, фуросемид 40 мг, эплеренон 50 мг, периндоприл 2,5 мг
- Какова правильная тактика ведения?
- Имплантация ИКД;
- Продолжение медикаментозной терапии под динамическим наблюдением кардиологом-специалистом по СН;
- Постановка в лист ТС;
- Имплантация механической поддержки кровообращения;
- Сердечная ресинхронизирующая терапия
- Пациент, 53 года, ХСН III ФК. В течение 3 лет — учащенное неритмичное сердцебиение, диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. (сидя, стоя). ФВ 20%, левое предсердие 60 мм. Полная блокада левой ножки пучка Гиса — QRS=140 мс. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ: фибрилляция предсердий. ЧСС днем среднее — 110 в минуту (минимальное — 84, максимальное — 134 в минуту), ЧСС ночью среднее — 105 в минуту (минимальное — 81, максимальное — 114 в минуту). Одиночные желудочковые полиморфные экстрасистолы — 11 в сутки. Терапия: торасемид 10 мг в 8.00 натощак и 10 мг в 16.00, спиронолактон 50 мг утром, варфарин 5 мг вечером после еды, бисопролол 20 мг утром, дигоксин 0,25 мг — 1 таблетка ежедневно, кроме субботы и воскресенья
- Какова правильная тактика ведения?
- Попытка увеличения доз антиаритмических препаратов;
- СРТ-D с последующей радиочастотной абляцией атриовентрикулярного узла;
- Имплантация ИКД;
- Радиочастотная абляция зон тахикардии;
- Показаний к высокотехнологичной терапии нет
- Пациентка, 56 лет, с ИБС, СН II ФК, перенесла крупноочаговый инфаркт миокарда переднеперегородочной области 10 лет назад. В настоящее время стенокардия напряжения на уровне III ФК. По данным коронароангиографии выявлено трехсосудистое поражение, периферия сохранена. По данным эхокардиографии — ФВ 38%, мешотчатая аневризма левого желудочка, митральная недостаточность III степени. QRS=100 мс. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ — одиночная желудочковая экстрасистолия. Диссинхронии нет
- Каков объем оперативного вмешательства?
- АКШ + пластика аневризмы левого желудочка + коррекция митральной недостаточности;
- ТС;
- ИКД;
- СРТ;
- РЧА АВ-соединения
- Пациент, 60 лет. В 45 лет перенес инфаркт миокарда. ХСН III ФК. По данным суточного мониторирования ЭКГ — синусовый ритм, 2 пароксизма устойчивой желудочковой тахикардии до 40 с в дневное время, субъективно сопровождающиеся синкопальными состояниями. Внутри- и межжелудочковой диссинхронии нет. ФВ левого желудочка 25%. Объективно: артериальное давление 90/60 мм рт.ст. ЧСС 65 в минуту. Получает: торасемид 20 мг утром, 10 мг в 15:00, бисопролол 10 мг, лозартан 25 мг, спиронолактон 50 мг, амиодарон 200 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, аторвастатин 20 мг
- Какова тактика ведения пациента?
- К терапии добавить ивабрадин;
- Титрация ?-адреноблокаторов;
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора, к терапии добавить омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты;
- К терапии добавить дигоксин;
- Имплантация ресинхронизирующей терапии
