- В плановом порядке хирургическому лечению подлежат осложнения, нарушающие нормальную функцию кишечника и осложнения, затрудняющие или делающие невозможным адекватный уход за стомой
- парастомальная грыжа;
- пролапс;
- стриктура;
- флегмона парастомальной области
- Варианты гнойно-воспалительных осложнений кишечной стомы:
- нагноение подкожной клетчатки передней брюшной стенки;
- нагноение раны;
- парастомальный абсцесс;
- расхождение кожно-кишечного шва (полное или частичное, поверхностное или глубокое
- Виды хирургического лечения осложнений кишечной стомы
- реконструкция стомы с оставлением ее на прежнем месте;
- реконструкция стомы с перемещением на новое место;
- удаление кишечной стомы;
- устранение осложнения стомы в сочетании с реконструктивно-восстановительной операцией
- Возможные осложнения парастомальных грыж
- кишечная непроходимость;
- нагноение;
- некроз, кровотечение;
- ущемление
- Возможные осложнения хирургического лечения кровотечения из кишечной стомы
- некроз;
- прорезывание швов с возобновлением кровотечения;
- сквозное прошивание стенки кишки с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений;
- удаление участка кишки
- Для избежания некроза стомы, нарушения кровообращения в кишечной стоме участок кишки, освобожденный от брыжейки, должен быть не более
- 2 см;
- 3 см;
- 4 см;
- 5 см
- Если длина «кишечного столбика» при формировании кишечной стомы менее 10 мм, то вероятность осложнений увеличивается до
- 25% случаев;
- 35% случаев;
- 45% случаев;
- 55% случаев
- К осложнениям кишечной стомы, являющимся показанием к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке, относятся
- высокие тонкокишечные свищи;
- глубокий некроз стомы;
- ретракция кишки ниже уровня апоневроза;
- стриктура
- Классификация парастомальных грыж
- интерстициальные — грыжевой мешок располагается за пределами тканей передней брюшной стенки;
- интрастомальные — грыжевой мешок достигает области слизисто-кожного рубца;
- парастомальные — грыжевой мешок располагается в выпадающей части стомы;
- подкожные — грыжевой мешок располагается под кожей парастомальной области
- Консервативное лечение осложнений кишечной стомы включает
- индивидуальный подбор технических средств реабилитации;
- коррекцию нарушений функции организма, кишечника;
- симптоматическое лечение;
- этиопатогенетическое лечение
- Консервативное лечение осложнений стомы предпринимается в случае невозможности проведения хирургической коррекции стомы из-за
- возраста пациента;
- недостаточной квалификации хирурга;
- рецидива основного заболевания;
- тяжелых сопутствующих заболеваний
- Консервативное лечение при ретракции стомы
- двухкомпонентная система с конвексными пластинами и поясом для дополнительной фиксации пластины;
- обучение ирригации (при сигмостоме);
- паста-герметик (в полосках), защитное или адаптационное кольцо для выравнивания углубления + однокомпонентная система;
- переход на более гибкие калоприемники (однокомпонентные, двухкомпонентные с адгезивным фланцем
- Общие причины развития парастомальной грыжи
- возраст;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- хронический кашель и другие факторы резкого повышения внутрибрюшного давления
- Осложнения после операций с формированием стомы имеют до
- 43% пациентов с илеостомой;
- 51% пациентов с илеостомой;
- 63% пациентов с илеостомой;
- 71% пациентов с илеостомой
- По методу формирования кишечная стома бывает
- двуствольная;
- краевая;
- одноствольная;
- центральная
- Показанием к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке НЕ является осложнение кишечной стомы
- острая кишечная непроходимость;
- пролапс;
- флегмона в парастомальной области;
- эвентрация
- Показаниями к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке являются осложнения кишечной стомы
- абсцесс;
- кровотечение;
- парастомальная грыжа;
- эвентрация
- При гнойно-воспалительных осложнениях кишечной стомы рекомендовано
- при высокой вероятности перехода гнойно-воспалительного процесса в жизненно опасные формы— формирование проксимальной кишечной стомы или ликвидация осложненной стомы, резекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки;
- при локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки до уровня апоневроза — пункция, вскрытие и дренирование через кожу передней брюшной стенки вне области фиксации калоприемника;
- при локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки ниже уровня апоневроза — формирование проксимальной кишечной стомы;
- при поверхностной локализации осложнений — снятие швов и дренирование через слизисто-кожную рану с использованием абсорбирующих и альгинатных повязок, 2-компонентных систем
- При кровотечении из кишечной стомы рекомендовано
- гемостатические препараты;
- прошивание кровоточащего участка;
- холод на область раны;
- электрокоагуляция
- При некрозе стомы, нарушении кровообращения в кишечной стоме рекомендовано
- повторное формирование кишечной стомы, если признаки нарушения кровообращения в выведенной на переднюю брюшную стенку кишке наблюдаются уже на операционном столе;
- при нарушении кровообращения кишки на уровне кожи необходимо повторное формирование кишечной стомы;
- при нарушении кровообращения кишки на уровне кожи придерживаться консервативной тактики;
- при распространении нарушения кровообращения до уровня апоневроза и проксимальнее необходимо повторное хирургическое вмешательство, включающее резекцию сегмента кишки, несущего стому, и повторное формирование кишечной стомы
- При определении показаний к оперативному лечению осложнений кишечной стомы учитывают
- возраст пациента;
- наличие или отсутствие рецидива основного заболевания;
- наличие или отсутствие тяжелых сопутствующих болезней и степень их компенсации;
- степень компенсации сопутствующих болезней
- При ретракции кишечной стомы рекомендовано
- при достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки;
- при достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное формирование кишечной стомы;
- при образовании частичного дефекта – консервативное лечение;
- при образовании частичного дефекта – плановое хирургическое лечение
- При ретракции кишки до уровня апоневроза и/или постепенном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса больному рекомендовано
- консервативное лечение;
- повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки;
- при невозможности и повышенном риске хирургического вмешательства — формирование проксимальной двуствольной стомы с целью выключения осложненной стомы из пассажа;
- резекция кишки, несущей стому и перенос стомы в другое место (транспозиция стомы
- При эвентрация кишечной стомы рекомендовано
- консервативное ведение пациента;
- плановое хирургическое вмешательство, включающее резекцию сегмента кишки, несущего стому, и повторное формирование кишечной стомы;
- экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы;
- экстренное хирургическое вмешательство, включающее повторное формирование кишечной стомы
- Причины кровотечения из кишечной стомы
- выделение крови из краев кишки, подшитой к коже;
- выделение крови из краев мышц передней брюшной стенки;
- кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры;
- кровотечение из сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки
- Причины некроза стомы, нарушения кровообращения в кишечной стоме
- венозный застой вследствие отека кишки;
- избыточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;
- перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда;
- сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки
- Профилактика гнойно-воспалительных осложнений кишечной стомы
- антибактериальная терапия и эффективное лечение основного заболевания;
- минимальная травматизация выводимой на переднюю брюшную стенку кишки;
- при первых признаках воспаления — резекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки;
- тщательный гемостаз и своевременная ликвидация гематом и сером в стомальной ране
- Профилактические мероприятия для избежания возникновения ретракции кишечной стомы
- достаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;
- при невозможности сформировать двуствольную стому без натяжения следует сформировать одноствольную стому с дополнительным рассечением брыжейки;
- при необходимости — мобилизация левого или правого изгибов ободочной кишки;
- стома должна возвышаться над уровнем кожи приблизительно на 3,5 см
- Профилактические мероприятия для недопущения некроза стомы, нарушения кровообращения в кишечной стоме
- адекватная оценка кровообращения в сегменте кишки, планируемом к выведению на переднюю брюшную стенку в качестве стомы;
- полная подготовка к выведению кишки на внутрибрюшном этапе и после выведения на переднюю брюшную стенку;
- при высокой перевязке нижней брыжеечной артерии необходимо сохранение восходящей ветви;
- при формировании петлевой превентивной стомы и совокупности неблагоприятных факторов отдать предпочтение илеостоме
- Ретракция стомы — это расположение стенки кишки
- выше уровня кожи;
- ниже уровня кожи;
- продольное;
- циркулярное или частичное
- Способы лечения парастомальной грыжи
- консервативное лечение;
- лапаротомия, перевод внутрибрюшной стомы в забрюшинную с пластикой дефекта передней брюшной стенки;
- лапаротомия, транспозиция стомы с дополнительным укреплением новой стомы синтетическим материалом;
- пластика синтетическим материалом
- Стриктура кишечной стомы встречается до
- 15% случаев;
- 20% случаев;
- 25% случаев;
- 30% случаев
- Технические причины развития парастомальной грыжи
- выведение кишки за пределы прямой мышцы живота;
- избыточно широкое по отношению к ширине просвета кишки отверстие в передней брюшной стенке;
- наложение кишечной стомы при операциях, выполняемых по экстренным показаниям;
- формирование внебрюшной стомы
- Факторы риска и причины возникновения стриктур кишечной стомы
- избыточно широкое по отношению к ширине просвета кишки отверстие;
- местные гнойно-воспалительные осложнения;
- неправильный выбор места для стомы;
- ретракция
- Факторы риска и причины развития ретракции кишечной стомы
- вскрытие парастомальной патологической полости (гнойник, гематома, серома);
- избыточная подвижность сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;
- нарушения кровообращения и некроз стомы;
- плохое приживление кишки вследствие истощения, длительной гормональной терапии, химиотерапии и лучевого лечения
- Факторы риска и причины развития эвагинации кишечной стомы
- избыточная длина выводимой на переднюю брюшную стенку кишки;
- недостаточная длина выводимой на переднюю брюшную стенку кишки;
- ожирение;
- повышенное внутрибрюшное давление
- Частота встречаемости гнойно-воспалительных осложнений кишечной стомы до
- 14,8% случаев;
- 16,2% случаев;
- 18,3% случаев;
- 20,9% случаев
- Частота встречаемости некроза стомы, нарушения кровообращения в кишечной стоме до
- 17% случаев;
- 20% случаев;
- 23% случаев;
- 26% случаев
- Частота встречаемости ретракции кишечной стомы
- 15–23% для колостом, 19–26% для илеостом;
- 3–14% для колостом, 3–17% для илеостом;
- чаще возникает у лиц с недостаточным питанием;
- чаще возникает у лиц с ожирением
- Эвагинация кишечной стомы встречается с частотой
- 11% для илеостом;
- 11,8% для колостом;
- 7% для илеостом;
- 7,8% для колостом
