Хронический лимфолейкоз, лимфома из малых лимфоцитов (по утвержденным клиническим рекомендациям)_2020

В европейских странах заболеваемость ХЛЛ составляет

В-симптомы у пациентов – это

• 15 случаев на 100 тыс. человек в год;
• 15 случаев на 1000 тыс. человек в год;
• 5 случаев на 100 тыс. человек в год;
• 5 случаев на 1000 тыс. человек в год

Верная схема первой линии лечения ХЛЛ у пожилых пациентов и пациентов с коморбидностью без выявленной делеции 17p или мутации TP53

• неспецифические симптомы опухолевой интоксикации, включающие лихорадку (температуру тела выше 38°С) более 1 недели с признаками воспаления, ночные профузные поты, похудание на 10% массы тела за последние 3 месяца;
• неспецифические симптомы опухолевой интоксикации, включающие лихорадку (температуру тела выше 38°С) более 2 недель подряд без признаков воспаления, ночные профузные поты, похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев;
• специфические симптомы опухолевой интоксикации, включающие лихорадку (температуру тела 37°-38°С) более 2 недель подряд без признаков воспаления, ночные профузные поты, похудание на 10% массы тела за последние 3 месяца;
• специфические симптомы опухолевой интоксикации, включающие лихорадку (температуру тела выше 38°С) более 2 недель подряд без признаков воспаления, ночные профузные поты, похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев

Диагноз ХЛЛ устанавливают в случае

• Бендамустин 90 мг/м2 в/в кап., дни 1, 2 ± Обинутузумаб 1 цикл: 375 мг/м2 в/в кап., день 1, последующие циклы: 500 мг/ м2 в/в кап. или 1600 мг п/к, день 1. Лечение возобновляется на 29-й день;
• Венетоклакс 10 мг/м2 внутрь, дни 1–7 + Ритуксимаб 1 цикл: 375 мг/м2 в/в кап., день 1, последующие циклы: 500 мг/ м2 в/в кап. или 1600 мг п/к, день 1. Лечение возобновляется на 29-й день;
• Хлорамбуцила 0,5 мг/кг внутрь, дни 1, 15 + Бендамустин 1000 мг в/в, день 1 (100 мг в течение 4 часов), 2 (900 мг), 8, 15 (цикл 1), день 1 (циклы 2–6). Лечение возобновляется на 29-й день;
• Хлорамбуцила 0,5 мг/кг внутрь, дни 1, 15 + Обинутузумаб 1000 мг в/в, день 1 (100 мг в течение 4 часов), 2 (900 мг), 8, 15 (цикл 1), день 1 (циклы 2–6). Лечение возобновляется на 29-й день

Диагностические критерии ХЛЛ (ВОЗ, 2016

• >5 000 В-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови;
• лимфоцитоз сохраняется 2 месяца;
• лимфоцитоз сохраняется более 3 месяцев;
• наличие лимфаденопатии;
• наличие цитопении

Для всех стадий МЛМ по классификации Ann Arbor характерно

Для стадии А хронического лимфоцитарного лейкоза по Binet характерно

• >30% лимфоцитов в костном мозге;
• МВКЛ (моноклональных В-лимфоцитов) >5 000 в 1 мкл крови;
• количество моноклональных В-лимфоцитов <5 000/мкл;
• наличие цитопении, МВКЛ <5 000/мкл;
• рестрикция легких цепей (каппа либо лямбда);
• фенотипСD19+, CD5+, CD23+, CD79b+dim, CD20+dim, CD22+dim, sIg dim, CD81dim, CD160dim

Для стадии В хронического лимфоцитарного лейкоза по Binet характерно

• наличие признаков В-стадии;
• ночные профузные поты;
• отсутствие признаков В-стадии;
• поражение печени и/или костного мозга;
• похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев;
• температура тела выше 38°С не менее 3 дней подряд без признаков воспаления

Для стадии С хронического лимфоцитарного лейкоза по Binet характерно

• гемоглобин >100 г/л;
• поражено <3 лимфатических областей;
• поражено >3 лимфатических областей;
• уровень тромбоцитов <100×109/л;
• уровень тромбоцитов >100×109/л

ЛМЛ диагностируется

• гемоглобин >100 г/л;
• поражено <3 лимфатических областей;
• поражено >3 лимфатических областей;
• уровень тромбоцитов <100×109/л;
• уровень тромбоцитов >100×109/л

Лимфома из малых лимфоцитов – это В-клеточная опухоль

МПИ (Международный прогностический индекс) для ХЛЛ позволяет распределить пациентов по

• гемоглобин <100 г/л;
• гемоглобин >100 г/л;
• поражено <3 лимфатических областей;
• уровень тромбоцитов <100×109/л;
• уровень тромбоцитов >100×109/л

Международный прогностический индекс (МПИ) для ХЛЛ, разработанный на основании анализа выживаемости пациентов, учитывает 5 параметров

• абсолютное число моноклональных В-лимфоцитов в крови <5 000/мкл;
• иммуногистохимический фенотип опухолевых В-лимфоцитов соответствует ХЛЛ;
• лимфоцитоз сохраняется более 3 месяцев;
• при наличии лимфаденопатии и/или спленомегалии, и/или цитопении, вызванной поражением костного мозга

Неспецифические симптомы интоксикации при ХЛЛ / ЛМЛ

• из малых В-лимфоцитов с иммунофенотипом хронического лимфоцитарного лейкоза, характеризующаяся наличием лимфаденопатии и/или спленомегалии с содержанием В-лимфоцитов в периферической крови >5×109/л без морфологических признаков поражения костного мозга;
• из малых В-лимфоцитов с иммунофенотипом хронического лимфоцитарного лейкоза, характеризующаяся наличием лимфаденопатии и/или спленомегалии с содержанием В-лимфоцитов в периферической крови ≤5×109/л без морфологических признаков поражения костного мозга;
• из малых В-лимфоцитов с иммунофенотипом хронического лимфоцитарного лейкоза, характеризующаяся наличием лимфаденопатии и/или спленомегалии с содержанием В-лимфоцитов в периферической крови ≤5×109/л с морфологическими признаками поражения костного мозга;
• из малых В-лимфоцитов с иммунофенотипом хронического лимфоцитарного лейкоза, характеризующаяся пролиферацией и накоплением аберрантных лимфоидных клеток в костном мозге, крови, лимфоидных тканях; критерием постановки диагноза является обнаружение абсолютного В-клеточного лимфоцитоза в крови (>5×109/л моноклональных В-лимфоцитов) и морфологические признаки поражения костного мозга

Общая 5-летняя выживаемость пациентов высокой группы риска по МПИ (Международный прогностический индекс) составляет

• 3 группам риска прогрессирования заболевания;
• 3 группам риска рецидивирования заболевания и/или смертности;
• 4 группам риска прогрессирования заболевания;
• 4 группам риска рецидивирования заболевания и/или смертности

Общая 5-летняя выживаемость пациентов низкой группы риска по МПИ (Международный прогностический индекс) составляет

Отличия лимфомы из малых лимфоцитов (ЛМЛ) от хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ

• возраст пациентов;
• мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов (IGHV);
• наличие del(17p) и / или мутаций TP53;
• наличие del(17p) и / или мутаций TP58;
• срок обращения пациента;
• стадию;
• уровень β2-микроглобулина

Отличия хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ) от лимфомы из малых лимфоцитов (ЛМЛ

• диспепсические явления в течение ≥2 нед. без признаков инфекции;
• ночные поты, сохраняющиеся более 1 месяца, без признаков инфекции;
• потеря >10% массы тела за 6 месяцев (если пациент не принимал меры для похудания);
• слабость (общее состояние по ECOG ≥2, нетрудоспособность);
• субфебрильная лихорадка в течение ≥2 нед. без признаков инфекции

Пациентам моложе 65 лет с хорошим соматическим статусом, с верифицированным ХЛЛ/ЛМЛ без выявленной делеции 17p или мутации TP53, в качестве 1-й линии терапии рекомендуется назначение схемы

• около 23%;
• около 38%;
• около 63%

Пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ, у которых наблюдался рецидив во время приема Ибрутиниба, при наличии возможности рекомендуется

• >76%;
• >83%;
• >93%

Пациентам с верифицированным ХЛЛ/ЛМЛ из группы высокого риска (с del(17p) и/или мутацией TP53) при наличии возможности рекомендована терапия

Пациентам с поздним рецидивом ХЛЛ/ЛМЛ после иммунохимиотерапии (>24 мес. после последней терапии) при отсутствии делеции 17p и мутации TP53 рекомендуется один из следующих вариантов лечения

• в крови наблюдается значительный лимфоцитоз (≥5 000 моноклональных В-лимфоцитов);
• выявляется поражение лимфатических узлов, селезенки;
• выявляются морфологические признаки поражения костного мозга;
• отсутствуют морфологические признаки поражения костного мозга;
• содержание клональных В-клеток в крови ≤5×109/л

Пациентам с ранним (<24 месяцев после последней терапии) рецидивом ХЛЛ/ЛМЛ, ранее не получавших Ибрутиниб, вне зависимости от наличия делеции 17p или мутации TP53 по возможности рекомендована

• в крови наблюдается значительный лимфоцитоз (≥5 000 моноклональных В-лимфоцитов);
• выявляется поражение лимфатических узлов, селезенки;
• отсутствуют морфологические признаки поражения костного мозга;
• содержание клональных В-клеток в крови ≤5×109/л;
• характеризуется накоплением аберрантных лимфоидных клеток в костном мозге, крови, лимфоидных тканях

Пациентам старше 75–80 лет с верифицированным ХЛЛ/ЛМЛ и невысокой ожидаемой продолжительностью жизни, обусловленной возрастом, органной недостаточностью, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, рекомендованы

• Ритуксимаб, Флударабин, Бендамустин;
• Ритуксимаб, Флударабин, Циклофосфамид;
• Ритуксимаб, Циклофосфамид, Венетоклакс;
• Флударабин, Циклофосфамид, Хлорамбуцил

Показания к началу лечения ХЛЛ/ЛМЛ

• комбинация Венетоклакса и Ибрутиниба;
• комбинация Венетоклакса и Ритуксимаба;
• монотерапия Ритуксимабом;
• монотерапия Хлорамбуцилом

Показания к плановой госпитализации пациентов с ХЛЛ/МЛМ

Показания к экстренной госпитализации пациентов с ХЛЛ/МЛМ

• Бендамустином в монорежиме;
• Ибрутинибом в монорежиме;
• комбинацией Венетоклакса и Ибрутиниба;
• комбинацией Венетоклакса и Обинутузумаба;
• комбинацией Ибрутиниба и Ритуксимаба

При сборе жалоб пациента с подозрением на ХЛЛ особое внимание необходимо уделить

• Ибрутиниб в монорежиме;
• альтернативный режим иммунохимиотерапии;
• комбинация Венетоклакса и Ритуксимаба;
• повтор иммунохимиотерапии 1-й линии

При хроническом лимфоцитарном лейкозе преимущественно поражаются лимфатические области

• комбинация Венетоклакса и Ибрутиниба;
• комбинация Ибрутиниба и Ритуксимаба;
• монотерапия Ибрутинибом;
• монотерапия Хлорамбуцилом

Синдром Рихтера – это

• Ибрутиниб в комбинации с Ритуксимабом;
• иммунохимиотерапия по схеме FCR;
• монотерапия Ибрутинибом;
• монотерапия Хлорамбуцилом;
• монотерапия: Ритуксимаб или Обинутузумаб

Согласно МПИ, 2–3 балла соответствует _________ риску прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза

Согласно МПИ, 4–6 баллов соответствует _________ риску прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза

• аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентная к преднизолону;
• массивная (≥10 см в максимальном диаметре) и/или нарастающая лимфаденопатия;
• наличие как минимум 1 из показаний по критериям IWCLL 2018;
• наличие как минимум 3 из показаний по критериям IWCLL 2018;
• нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга;
• стадия В по J.L. Bine

Согласно МПИ, высокому риску прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза соответствует

• обследование пациента, включающее биопсию и инвазивные вмешательства, в случаях, когда оно не может быть проведено амбулаторно;
• проведение терапии в случаях, требующих круглосуточного наблюдения за пациентом по причине тяжести состояния, обусловленного опухолью, или по причине риска осложнений, связанных с программой лечения или сопутствующими заболеваниями;
• развитие осложнений терапии, необходимость дополнительного обследования пациента;
• развитие тяжелой инфекции

Согласно МПИ, низкому риску прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза соответствует

• необходимость комплексного обследования пациента, включающее биопсию и инвазивные вмешательства;
• развитие осложнений ХЛЛ, в том числе угрожающих жизни;
• развитие осложнений терапии, включая синдром лизиса опухоли, тяжелые инфузионные реакции, миелотоксический агранулоцитоз с лихорадкой и другие осложнения, угрожающие жизни;
• развитие тяжелой инфекции;
• развитие угрожающих жизни цитопений (глубокой анемии, геморрагического синдрома, нейтропении

Согласно МПИ, очень высокому риску прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза соответствует

• выявлению неспецифических симптомов интоксикации;
• выявлению специфических симптомов ХЛЛ;
• оценке состояния органов и систем, психического статуса;
• семейному анамнезу заболеваний органов кроветворения и крови;
• физикальному обследованию

Согласно МПИ, промежуточному риску прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза соответствует

Согласно критериям классификации Ann Arbor для Стадии I лимфомы из малых лимфоцитов характерно

• бронхолёгочные лимфоузлы;
• паховые лимфоузлы;
• подмышечные лимфоузлы;
• поднижнечелюстные лимфоузлы;
• шейные лимфоузлы

Согласно критериям классификации Ann Arbor для Стадии II лимфомы из малых лимфоцитов характерно

• появление крупноклеточной лимфомы на фоне лимфомы из малых лимфоцитов;
• появление крупноклеточной лимфомы на фоне хронического лимфоцитарного лейкоза;
• развитие диффузной В-клеточной лимфомы на фоне лимфомы из малых лимфоцитов;
• развитие диффузной В-клеточной лимфомы на фоне на фоне хронического лимфоцитарного лейкоза

Согласно критериям классификации Ann Arbor для Стадии III лимфомы из малых лимфоцитов характерно

• высокому;
• низкому;
• очень высокому;
• промежуточному

Согласно критериям классификации Ann Arbor для Стадии IV лимфомы из малых лимфоцитов характерно

• высокому;
• низкому;
• очень высокому;
• промежуточному

Сопутствующая и сопроводительная терапия пациентам c ХЛЛ/ЛМЛ включает следующие рекомендации

Стадию ЛМЛ (лимфома из малых лимфоцитов) устанавливают

• –1 балл;
• 2–3 балла;
• 4–6 баллов;
• 7–10 баллов

Стадию ХЛЛ (Хронический лимфоцитарный лейкоз) устанавливают на основании

• –1 балл;
• 2–3 балла;
• 4–6 баллов;
• 7–10 баллов

Терапия ХЛЛ/ЛМЛ должна начинаться в случаях

• –1 балл;
• 2–3 балла;
• 4–6 баллов;
• 7–10 баллов

Ходжкинская трансформация – это

• –1 балл;
• 2–3 балла;
• 4–6 баллов;
• 7–10 баллов

Хронический лимфоцитарный лейкоз имеет код по МКБ-1

Хронический лимфоцитарный лейкоз – это

• ночные профузные поты;
• поражение 2 или более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы;
• поражение одной лимфатической зоны или структуры;
• поражение печени и/или костного мозга;
• температура тела выше 38°С не менее 3 дней подряд без признаков воспаления

Хроническому лимфолейкозу обычно предшествует

• локализованное в пределах 1 сегмента поражение 1 экстралимфатического органа или ткани и его регионарных л/у экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с поражением или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы;
• поражение 2 или более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы;
• поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы;
• похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев

Целью терапии пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом при наличии у них тяжелых сопутствующих заболеваний является

• изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов;
• локализованное в пределах 1 сегмента поражение 1 экстралимфатического органа или ткани и его регионарных л/у с поражением других лимфатических областей по обе стороны диафрагмы;
• локализованное в пределах 1 сегмента поражение 1 экстралимфатического органа или ткани и его регионарных л/у экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с поражением или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы;
• поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы

Целью терапии пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом при условии отсутствия значимой коморбидности является

• выраженные признаки В-стадии;
• диссеминированное (многофокусное) поражение 1 или нескольких экстралимфатических органов с поражением или без поражения л/у;
• изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов;
• поражение печени и/или костного мозга

Частота наблюдения пациентов с ХЛЛ/ЛМЛ после завершения лечения

• рекомендована вакцинация вакциной для профилактики пневмококковой инфекции при отсутствии противопоказаний;
• рекомендована отмена постоянной заместительной терапии иммуноглобулином при отсутствии тяжелых бактериальных инфекций в течение 6 месяцев;
• рекомендована сезонная вакцинация вакциной для профилактики гриппа при отсутствии противопоказаний;
• рекомендовано проведение постоянной заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином всем пациентам c ХЛЛ/ЛМЛ на любом этапе лечения для профилактики тяжелых бактериальных инфекций;
• рекомендовано проведение постоянной заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином пациентам, у которых выявлен уровень иммуноглобулина G <5 г/л и отмечаются рецидивирующие бактериальные инфекции

• на основании физикального исследования и анализа крови по критериям J.L. Binet;
• на основании физикального исследования и данных КТ, УЗИ;
• по результатам обследования в соответствии с критериями классификации Ann Arbor;
• по результатам обследования и анализа крови по критериям J.L. Bine

• анализа крови по критериям J.L. Binet и данных КТ, УЗИ;
• результатов обследования в соответствии с критериями классификации Ann Arbor;
• результатов обследования в соответствии с критериями классификации Ann Arbor и данных КТ, УЗИ;
• физикального исследования и анализа крови по критериям J.L. Bine

• нарастающая анемия и/или тромбоцитопения;
• не менее трех симптомов интоксикации (по критериям IWCLL 2018);
• один или более симптомов интоксикации (по критериям IWCLL 2018);
• стадия В по J.L. Binet;
• стадия С по J.L. Binet;
• увеличение селезенки (>6 см ниже реберной дуги

• появление крупноклеточной лимфомы на фоне хронического лимфоцитарного лейкоза;
• появление лимфомы Ходжкина на фоне лимфомы из малых лимфоцитов;
• появление лимфомы Ходжкина на фоне хронического лимфоцитарного лейкоза;
• трансформация синдрома Рихтера в лимфому Ходжкина на фоне лимфомы из малых лимфоцитов

• С90.1;
• С91.0;
• С91.1

• В-клеточная крупноклеточная лимфома, характеризующаяся пролиферацией и накоплением аберрантных лимфоидных клеток в костном мозге, крови, лимфоидных тканях; критерием постановки диагноза является обнаружение абсолютного В-клеточного лимфоцитоза в крови (>5×105/л моноклональных В-лимфоцитов) и морфологические признаки поражения костного мозга;
• В-клеточная крупноклеточная лимфома, характеризующаяся пролиферацией и накоплением аберрантных лимфоидных клеток в костном мозге, крови, лимфоидных тканях; критерием постановки диагноза является обнаружение абсолютного В-клеточного лимфоцитоза в крови (>5×109/л моноклональных В-лимфоцитов);
• опухоль из малых В-лимфоцитов, характеризующаяся пролиферацией и накоплением аберрантных лимфоидных клеток в костном мозге, крови, лимфоидных тканях; критерием постановки диагноза является обнаружение абсолютного В-клеточного лимфоцитоза в крови (>5×105/л моноклональных В-лимфоцитов) и морфологические признаки поражения костного мозга;
• опухоль из малых В-лимфоцитов, характеризующаяся пролиферацией и накоплением аберрантных лимфоидных клеток в костном мозге, крови, лимфоидных тканях; критерием постановки диагноза является обнаружение абсолютного В-клеточного лимфоцитоза в крови (>5×109/л моноклональных В-лимфоцитов

• диффузная В-клеточная лимфома;
• лимфома из малых лимфоцитов (ЛМЛ);
• моноклональный В-клеточный лимфоцитоз (МВКЛ);
• появление клона лимфоцитов с фенотипом клеток ХЛЛ

• долгосрочная ремиссия;
• контроль над болезнью;
• низкая токсичность;
• паллиативная помощь;
• эрадикация МОБ

• долгосрочная ремиссия;
• контроль над болезнью;
• низкая токсичность;
• эрадикация МОБ (минимальная остаточная болезнь

• диспансерное наблюдение у гематолога 1 раз в 3 месяца;
• диспансерное наблюдение у гематолога 1 раз в 6 месяцев;
• диспансерное наблюдение у гематолога 1 раз в год;
• законодательно не регламентирована