- Пациент, 69 лет, обратился в поликлинику с жалобами на чувство скованности в ногах, замедленность при ходьбе, затруднения при начале движений и на невозможность сразу остановиться, из-за чего последний год неоднократно падал, травмировал ноги
- Анамнез. Указанные жалобы беспокоят 4-5 лет, симптомы постепенно нарастают. Ранее врачами не наблюдался, артериальное давление не контролирует, медикаментозные препараты не принимает. Курит, злоупотребляет алкоголем (запои по 1-2 нед). К врачу обратился с просьбой выписать лекарство от падения
- Объективно. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 72 в минуту, артериальное давление (АД) — 160/90 мм рт.ст. Живот увеличен в размере, мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Окружность талии — 108 см. Снижена пульсацация на тыльных артериях стоп, трофические нарушения на стопах отсутствуют. Выслушивается систолический шум в проекции бифуркации общей сонной артерии справа. Коленные суставы деформированы
- Неврологический статус. В сознании, ориентирован правильно, раздражителен, эмоционально лабилен. Голос тихий, монотонный, речь замедленная. Лицо гипомимичное, мигание редкое. Мышечный тонус в руках не изменен, в ногах — повышен, как в сгибателях, так и в разгибателях, с нарастанием его по мере исследования (пластический тип). Сухожильные рефлексы оживлены с расширением рефлексогенных зон, коленный и ахиллов рефлекс слева чуть выше. Двусторонние патологические кистевые рефлексы (верхний рефлекс Россолимо). Тремор покоя и движения в руках отсутствует. Походка замедленная, «шаркающая», туловище несколько наклонено вперед
- От дальнейшего обследования категорически отказывается. Настаивает на том, чтобы ему выписали лекарство от падения, которое помогло соседу по даче, у которого были такие же походка и падения, исчезнувшие на фоне лечения
- Какова наиболее вероятная причина падения у пациента?
- Наличие деформирующего остеоартроза;
- Алкогольная полиневропатия;
- Болезнь Паркинсона;
- Хроническая ишемия мозга;
- Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий
- Работающий мужчина, 72 года, пришел в поликлинику на диспансерное обследование. Жалуется на общую слабость после недавно перенесенной вирусной респираторной инфекции
- Анамнез. Много лет артериальная гипертензия, хорошо контролируемая лекарственными препаратами. АД — 140/80, ишемическая болезнь сердца — постинфарктный кардиосклероз
- В неврологическом статусе патологии не выявлено
- При дуплексном сканировании магистральных артерий головы и транскраниальной допплерографии выявлено диффузное атеросклеротическое поражение сосудов без гемодинамически значимых стенозов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: легкая гидроцефалия, патологических образований в веществе мозга не выявлено
- Заключение врача. С учетом множественных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, у пациента, 72 лет, — цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз
- Пациент беспокоится, что диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» может повредить его профессиональной деятельности, в связи с чем задает вопрос: какими методами исследования можно доказать или исключить данное заболевание?
- Нужно ответить на этот вопрос и сопоставить уровень поражения сердечно-сосудистой системы с адекватным методом исследования
- Выберите одно из утверждений
- Клиническая картина хронической ишемии мозга развивается, если место локализация процесса:
- Магистральные артериии головы, метод исследования — дуплексное сканирование магистральных артерий головы;
- Интракраниальные сосуды среднего калибра, методы исследования — транскраниальная допплерография, ангиография;
- Сосуды микроциркуляторного уровня. В клинической практике прямых методов исследования нет, косвенно о патологии на этом уровне можно судить по результатам МРТ;
- Аорта и сердце, методы исследования — эхокардиография, аортография;
- Яремные вены, метод исследования — венография
- Пациентка, 91 год, поступила в стационар по поводу обострения хронической пневмонии с нарастанием одышки, общей слабости, появлением эпизодов неадекватного поведения, раздражительности, гневливости. На протяжении многих лет наблюдается по поводу хронической ишемии головного мозга с вестибуломозжечковым синдромом, эмоциональными и когнитивными нарушениями, а также по поводу хронической пневмонии и неуточненного процесса правого легкого. От бронхоскопического обследования и биопсии пациентка категорически отказывается
- В стационаре упала. Ударилась головой, сознания не теряла. Выявлен кровоподтек в периорбитальной области слева. Для исключения возможной внутричерепной гематомы произведена компьютерная томография головного мозга, не подтвердившая предположения
- Осмотр неврологом: самостоятельно жалоб не предъявляет, сопротивляется осмотру, инструкции не выполняет, парезов конечностей нет, отмечается небольшая сухожильная анизорефлексия с преобладанием рефлексов справа, положительные рефлексы орального автоматизма (Маринеску-Радовичи и хоботковый
- Дополнительно проведено МРТ-исследование с контрастным усилением: кроме диффузного поражения вещества мозга (лейкоареоз, атрофия, мелкие кисты), выявлен очаг патологического кольцевидного накопления контраста в левой височной области
- Какими патологическими процессами можно объяснить неврологическую симптоматику и выявленные при МРТ изменения?
- У пациентки с хронической ишемией мозга во время падения сформировался ушиб головного мозга;
- Течение хронической ишемии мозга осложнилось развитием ишемического инсульта;
- Все неврологические симптомы, напоминающие хроническую ишемию мозга, обусловлены развитием гипоксической энцефалопатии;
- У пациентки с хронической ишемией мозга, хронической пневмонией и неуточненным процессом в легком развилось метастатическое поражение головного мозга;
- У больной с первичной опухолью мозга произошло метастазирование в легкое
- Пациент, 70 лет, длительно наблюдающийся по поводу хронической ишемии головного мозга, обратился в поликлинику за выпиской дополнительных лекарственных средств. Ранее выписанную ему базисную терапию получает постоянно
- Предъявляет следующие жалобы: шум в голове и ушах, нарушающий сон; снижение памяти; головокружение и неустойчивость при ходьбе; боль в суставах с периодическими их отеками; кратковременное онемение правой руки, самостоятельно проходящее
- Объективно. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны приглушены, ритмичны, ЧСС — 66 в минуту, АД — 140/85 мм рт.ст. При аускультации сосудов шеи выслушивается систолический шум у угла нижней челюсти слева. Живот мягкий, безболезненный. Коленные и голеностопные суставы деформированы, отмечается отечность правого голеностопного сустава
- Неврологический статус. В сознании, правильно ориентирован, эмоционально лабилен. Черепно-мозговая иннервация не нарушена, отмечается симптом Маринеску-Радовичи с двух сторон и положительный хоботковый рефлекс. Мышечный тонус не изменен, сухожильные рефлексы средней живости, без разницы сторон. Неустойчив в усложненной позе Ромберга. Чувствительных расстройств не выявлено
- Какие из жалоб должны больше всего насторожить врача и что следует рекомендовать пациенту?
- Боль и отечность суставов. Рекомендовать препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств;
- Кратковременное онемение правой руки. Рекомендовать дуплексное сканирование магистральных артерий головы;
- Шум в голове и ушах. Рекомендовать отологическое обследование у специалиста;
- Головокружение и неустойчивость при ходьбе. Рекомендовать целенаправленную симптоматическую терапию;
- Снижение памяти. Рекомендовать целенаправленную симптоматическую терапию
- Пациентка, 82 года, пришла в поликлинику в сопровождении дочери. Предъявляет жалобы на снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, эпизодические падения. Последние 2-3 мес неоднократно терялась, перестала узнавать свою улицу, проходила мимо своего дома. 3 года назад перенесла инсульт в затылочной доле правого полушария головного мозга
- Пациентка получила направление на МРТ-исследование головного мозга, которое будет проведено через 5 дней. Во время амбулаторного визита пациентке можно выполнить несколько обследований
- Какой из перечисленных ниже методов обследования в большей мере позволит понять степень ухудшения состояния пациентки и назначить ей адекватное лечение?
- Нейропсихологическое тестирование;
- Консультация окулиста;
- Дуплексное сканирование магистральных артерий головы;
- Определение липидного спектра крови;
- Определение содержания глюкозы в крови
- Пациентка, 67 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на снижение памяти, из-за чего ей приходится записывать в график работы отдельные предстоящие события, выходящие за рамки привычных должностных обязанностей, чего ранее она не делала. С работой справляется, но стала чаще задерживаться после рабочего дня, так как даже для выполнения привычной работы требуется больше времени
- Объективно. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 68 в минуту, АД — 150/80 мм рт.ст. При аускультации сосудов шеи шум не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный
- Неврологический статус. В сознании, правильно ориентирована, черепно-мозговая иннервация не нарушена, отмечается симптом Маринеску-Радовичи с двух сторон. Мышечный тонус не изменен, сухожильные рефлексы оживлены, но без расширения рефлексогенных зон, патологические рефлексы не вызываются. Координаторных, чувствительных расстройств не выявлено
- Результаты электрокардиографии: гипертрофия миокарда левого желудочка. В анализах крови выявлена дислипидемия. Нейропсихологическое тестирование: 28 баллов по шкале MMSE. Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы: плотные атеросклеротические бляшки, перекрывающие просвет внутренних сонных артерий до 60%. МРТ головного мозга: на фоне перивентрикулярного лейкоареоза выявляются единичные мелкие лакуны
- Какова тактика лечения?
- Назначить антигипертензивную терапию;
- Назначить антигипертензивную терапию и рекомендовать реконструктивную операцию на сосудах шеи;
- Назначить антигипертензивную терапию и средства, улучшающие когнитивные функции;
- Назначить антигипертензивную, антиагрегантную терапию и статины;
- Назначить антиагрегантную терапию, статины и средства, улучшающие когнитивные функции
- Пациент, 74 года, наблюдается в поликлинике по поводу артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца. В течение года пациент и родственники отмечают у него снижение памяти. Последний месяц наблюдались повторные транзиторные ишемические атаки в виде преходящей слабости в левых конечностях, длительностью до 15-20 мин
- Результаты дополнительного обследования: при ультразвуковой визуализации сосудов выявлено стенозирование правой внутренней сонной артерии гетерогенной, рыхлой атеросклеротической бляшкой, перекрывающей сосуд на 75%. При магнитно-резонансной томографии головного мозга отмечен лейкоареоз, множественные лакуны в подкорковых ядрах, признаки атрофии височных долей с 2 сторон в области гиппокампа. Тестирование по краткой шкале оценки психического статуса — 25 баллов
- Больной получает антигипертензивную, антитромботическую терапию. Ангиохирург рекомендовал оперативное лечение — каротидную эндартерэктомию, но пациент и родственники сомневаются в необходимости операции
- Какую тактику лечения целесообразно выбрать у данного пациента?
- Не торопиться с операцией, к проводимой базисной терапии добавить статины;
- Как можно скорее провести оперативное лечение, дополнительно назначив цитиколин;
- Добавить к терапии мемантин и отложить операцию до момента улучшения когнитивного статуса;
- Усилить антитромботическую терапию добавлением антикоагулянтов и отложить оперативное лечение;
- Оставить прежнюю терапию и объяснить пациенту, что операция в его возрасте представляет большой риск
- Пациент, 58 лет, болен сахарным диабетом 2-го типа на протяжении 9 лет. Обратился к неврологу с жалобами на возникшие в последнее время проблемы с памятью, на нарушение концентрации внимания, повышенную отвлекаемость, раздражительность, неуверенность в себе, снижение трудоспособности. Кроме того, беспокоят чувство онемения, жжения, ползания мурашек, периодическая неприятная стреляющая боль в стопах, не снимающаяся анальгетиками
- После комплексного обследования (клинического, ультразвукового магистральных артерий головы и ног, магнитно-резонансной томографии головного мозга, нейропсихологического тестирования) выставлен диагноз «сахарный диабет 2-го типа с микро- и макрососудистыми осложнениями. Диабетическая дистальная сенсомоторная полиневропатия. Облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей I стадии. Атеросклероз сонных артерий без гемодинамически значимых стенозов. Энцефалопатия смешанного генеза (сосудистого, дисметаболического) с умеренными когнитивными нарушениями»
- Лечение: уровень гликемии контролируется метформином, 2 раза в год получает курсовое лечение витаминами В1 (тиамин) и В6 (пиридоксин
- Какой из перечисленных ниже лекарственных препаратов целесообразно назначить с учетом всего комплекса выявленных нарушений у пациента?
- Альфа-липоевую кислоту;
- Габапентин;
- Пирацетам;
- Актовегин;
- Винпоцетин
