- В соответствии с требованиями МКБ-10 послеоперационными считаются все осложнения, возникшие после хирургического вмешательства в течение
- 12-х недель;
- 2-х недель;
- 4-х недель;
- 8-х недель
- В статистическую отчетность входит
- лист назначений;
- медицинская карта пациента;
- унифицированные формы медицинской документации (учетные формы);
- формы федерального и отраслевого статистического наблюдения
- Диагноз наделен следующими функциями:
- медицинской;
- механической;
- социальной;
- статистической;
- экономической
- Диагноз – это
- выписка из карты стационарного больного;
- краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти;
- описание состояния здоровья пациента в терминах;
- отчет за время лечения пациента в стационаре или в поликлинике
- Диагнозы классифицируются по виду на:
- клинический;
- патологоанатомический;
- судебно-медицинский;
- экспертный
- Для формулирования диагноза учетной формы № 025/у обязательным заполнением является
- анамнез заболевания, жизни;
- лист записи заключительных (уточненных) диагнозов;
- медицинское наблюдение в динамике;
- место работы, должность
- Для этапных клинических диагнозов основным является то заболевание, которое
- имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии;
- послужила причиной госпитализации;
- стало причиной назначения лечебно-диагностических мероприятий;
- явилось причиной обращения к врачу
- Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и смертности населения, зависит от:
- оформления медицинских свидетельств о смерти;
- статистических данных лечебных учреждений;
- унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов;
- численности населения в данном районе
- Клинический (прижизненный) диагноз подразделяется на:
- заключительный;
- инструментальный;
- лабораторный;
- предварительный
- Коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать в диагнозе как
- конкурирующие;
- основное;
- сочетанные;
- фоновые
- Медицинская документация, удостоверяющая случаи смерти:
- медицинская карта стационарного больного;
- медицинское свидетельство о перинатальной смерти;
- медицинское свидетельство о смерти;
- патологоанатомическое медицинское свидетельство
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях должна соответствовать учетной форме
- № 003/у;
- № 025-1/у;
- № 025/у;
- № 066/у
- Медицинская карта стационарного больного должна соответствовать учетной форме
- № 003/у;
- № 025-1/у;
- № 025/у;
- № 066/у
- Медицинское свидетельство о перинатальной смерти должно соответствовать учетной форме
- № 003/у;
- № 025/у;
- № 066/у;
- № 106-2/у-08
- Медицинское свидетельство о смерти должно соответствовать учетной форме
- № 003/у;
- № 025/у;
- № 066/у;
- № 106/у-08
- Нозологическая форма (единица) определяется как
- краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти;
- совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
- состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали;
- состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению
- Общая структура диагноза представлена следующими рубриками:
- осложнения основного заболевания;
- основное заболевание;
- рецидивирующие заболевания;
- сопутствующие заболевания
- Осложнения основного заболевания – это
- заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;
- заболевание, которое само по себе или в совокупности с другими симптомами вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
- нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями;
- состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью
- Осложнениями основного заболевания могут быть присоединение к заболеванию:
- нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения;
- острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов;
- побочный эффект на прием лекарственного средства;
- синдрома нарушения физиологического процесса
- Основной документ о введении медицинской документации в установленном порядке
- Федеральный закон от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
- Федеральный закон от 30.03.1999г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»
- Основными учетными документами поликлиники являются:
- выписка результатов лабораторного исследования;
- медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
- описание рентгенологического снимка пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
- талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
- Основными учетными документами стационара являются:
- выписка из медицинская карта стационарного больного для продолжения амбулаторного наблюдения специалиста;
- выписка из медицинской карты стационарного больного инструментальных видов обследования;
- медицинская карта стационарного больного;
- статистическая карта выбывшего из стационара
- Ответственность за данные, представляемые органами здравоохранения о заболеваемости и смертности населения, возложена на
- врачей-патологоанатомов;
- главных врачей лечебных учреждений;
- лечащих врачей;
- судебно-медицинских экспертов
- Первичная медицинская документация ведется
- во всех медицинских организациях;
- только в поликлиниках;
- только в стационарах;
- только в фельдшерских пунктах
- Первичная медицинская документация является
- первичным документом при формировании реестров для оплаты медицинской помощи;
- показателем оснащения медицинским оборудованием лечебного учреждения;
- показателем укомплектованности кадрами лечебного учреждения;
- юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства
- Под медицинской функцией диагноза понимают
- источник государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения;
- обоснование для медицинской экспертизы;
- обоснование к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания;
- основу для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций
- Под понятием «основное состояние» понимают
- совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом;
- состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности;
- состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью;
- состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков
- Под понятием «основное состояние» понимают:
- состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали;
- состояние, которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине;
- состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью;
- состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков
- Под понятием синдром понимают
- краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти;
- совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
- состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали;
- состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению
- Под сопутствующим заболеванием понимают
- заболевание или состояние, возникающее во время или непосредственно после какой-либо другой болезни, травмы или операции;
- заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи;
- заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи;
- состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали
- Под социальной функцией диагноза понимают
- источник государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения;
- обоснование для медицинской экспертизы;
- обоснование к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания;
- основу для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций
- Под статистической функцией диагноза понимают
- источник государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения;
- обоснование для медицинской экспертизы;
- обоснование к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания;
- основу для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций
- Под экономической функцией диагноза понимают
- источник государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения;
- обоснование для медицинской экспертизы;
- обоснование к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания;
- основу для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций
- Понятие диагноз — это краткое врачебное заключение
- о патологическом состоянии здоровья обследуемого;
- о причине смерти;
- о проведенном лечении;
- об имеющихся заболеваниях (травмах) пациента
- Правильными формулировками диагноза после хирургического вмешательства являются
- диффузно-токсический зоб. Тиреодэктомия от 10.12.2017. Послеоперационный гипотиреоз;
- состояние после резекции щитовидной железы по поводу многоузлового зоба. Послеоперационный гипотиреоз;
- состояние после холецистэктомии. Хронический панкреатит;
- холецистэктомия от 12.01.2018. Постхолецистэктомический синдром
- Роль первичной медицинской документации:
- для анализа укомплектованности кадрами лечебного учреждения;
- для фиксирования лечебно-диагностического процесса и контроля за качеством оказания медицинской помощи;
- необходима для проведения анализа и оценки деятельности медицинской организации;
- служит основанием для решения вопросов организации медицинской помощи и качества ее оказания
- Содержанием диагноза могут быть:
- возраст пациента;
- заключение об эпидемическом очаге;
- особые физиологические состояния организма (беременность, климакс);
- семейное положение
- Статистическая карта выбывшего из стационара должна соответствовать учетной форме
- № 003/у;
- № 025-1/у;
- № 025/у;
- № 066/у
- Структура (последовательность) диагноза при коморбидности
- основное заболевание — конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии) — осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний — сопутствующие заболевания;
- основное заболевание — конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии) — сопутствующие заболевания — осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний;
- основное заболевание — осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний — конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии) — сопутствующие заболевания;
- основное заболевание — сопутствующие заболевания — конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии) — осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний
- Структура диагноза при коморбидности представлена следующими рубриками
- конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии);
- осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний;
- основное заболевание;
- рецидивирующие заболевание;
- сопутствующие заболевания
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях должен соответствовать учетной форме
- № 003/у;
- № 025-1/у;
- № 025/у;
- № 066/у
- Требования к написанию диагноза:
- каждая рубрика должна начинаться с нозологической формы, если это невозможно – синдрома;
- обязательное указание продолжительности болезни;
- соблюдение соответствия международным номенклатуре и классификациям болезней;
- структурное оформление – с разделением на унифицированные рубрики
- Фоновое заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма
- которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающее его течение и способствующее возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу;
- которое само по себе или в совокупности с другими симптомами вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
- которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший и каждая из них в отдельности несомненно могла привести к смерти;
- нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший и каждая из них в отдельности несомненно могла привести к смерти
- Характеристики диагноза:
- актуальность;
- логичность (достоверность);
- нозологичность;
- своевременность
