Практические аспекты терапии варфарином. Особенности терапии варфарином

Больная 70 лет с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне длительно существующей гипертонической болезни. Имеется хроническая сердечная недостаточность NYHA II. Принимала варфарин в течение 5-ти лет . 2 месяца назад на фоне самостоятельной отмене варфарина перенесла транзиторную ишемическую атаку. Варфарин был возобновлен сразу после выписки из неврологического стационара. Неделю назад – перелом шейки бедра, показано проведение эндопротезирования тазобедренного сустава. Каков риск периперационных кровотечения при такой операции?

Больная 70 лет с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне длительно существующей гипертонической болезни. Имеется хроническая сердечная недостаточность NYHA II. Принимала варфарином в течение 5-ти лет . 2 месяца назад – транзиторная ишемическая атака (на фоне самостоятельной отмены варфарина). Варфарин был возобновлен сразу после выписки из неврологического стационара. Неделю назад – перелом шейки бедра, показано проведение эндопротезирования тазобедренного сустава. Какую периоперационную тактику надо выбрать для больной?:

• Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — серьезное и часто смертельное заболевание, частота случаев которого увеличивается. Лечение ВТЭ претерпевает огромные изменения с появлением новых пероральных антикоагулянтов прямого действия, и клиницистам необходимо понимать новые парадигмы лечения. Варфарин натрия остается эффективным вариантом лечения венозной тромбоэмболии

Больная 76 лет с постоянной формой фибрилляцией предсердий на фоне ревматического порока митрального клапана, перенесшая операцию протезирования митрального клапана, в течение последних 13 лет постоянно принимает варфарин. В течение последних 3-4 лет отмечает десневую кровоточивость, а также периодически появляются спонтанные синяки размером не более 2 -3 см в диаметре. Как можно классифицировать данные геморрагические осложнения и какова тактика?

• Высокий;
• Минимальный;
• Низкий;
• Средний

Больной 72 лет, получающий варфарин в течение четырех лет в связи с наличием высокого риска инсульта на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий (хроническая сердечная недостаточность на фоне постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни, повторных ишемических инсультов в 1998 г и 2007гг) был госпитализирован в связи с развившимся желудочно-кишечным кровотечением, источником которого по данным ЭГДС послужила язва желудка. Кровотечение было остановлено. По данным контрольной ЭГДС через 2 недели – признаков продолжающегося кровотечения нет, язва в стадии эпитализации. Как можно охарактеризовать источник кровотечения у больного?

• Необходимо использовать терапию моста – перевести больную с терапии варфарином на низкомолекулярный гепарин в «лечебной дозе», учитывая высокий тромботический риск, перенесенную ТИА менее 3 месяцев назад и высокий риск кровотечений;
• Операцию можно проводить, не отменяя варфарин, учитывая высокий тромботический риск у больной;
• Операцию надо отложить пока не снизится риск кровотечения;
• Операция с высоким риском кровотечений должна быть выполнена на фоне отмены варфарина в течение недели при достижении МНО=1,

Больной 72 лет, получающий варфарин в течение четырех лет в связи с наличием высокого риска инсульта на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий (хроническая сердечная недостаточность на фоне постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни, повторных ишемических инсультов в 1998 г и 2007гг) был госпитализирован в связи с развившимся желудочно-кишечным кровотечением, источником которого по данным ЭГДС послужила язва желудка. Кровотечение было остановлено. По данным контрольной ЭГДС через 2 недели – признаков продолжающегося кровотечения нет, язва в стадии эпитализации. Когда можно возобновлять антикоагулянтную терапию у больного высокого тромботического риска, учитывая перерыв в ней две недели?

• Кровотечения клинически значимые, необходимо заменять варфарин на новые пероральные антикоагулянты;
• Кровотечения клинически значимые, терапию варфарином необходимо продолжать;
• Оставить терапия только антиагреганты;
• Это малые геморрагические осложнения, они не могут являются критерием отмены варфарина у больной с искусственным клапаном сердца

Больной 72 лет, получающий варфарин в течение четырех лет в связи с наличием высокого риска инсульта на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий (хроническая сердечная недостаточность на фоне постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни, повторных ишемических инсультов в 1998 г и 2007гг) был госпитализирован в связи с развившимся желудочно-кишечным кровотечением, источником которого по данным ЭГДС послужила язва желудка. Кровотечение было остановлено. По данным контрольной ЭГДС через 2 недели – признаков продолжающегося кровотечения нет, язва в стадии эпитализации. Уровень гемоглобина 114 г/л. Какова дальнейшая тактика в отношении антикоагулянтной терапии?

• Источник не установлен;
• Источник установлен, но возможно есть второй источник;
• Источник установлен, но не устраним;
• Источник установлен, он устраним

Больной высокого тромботического риска, принимающий варфарин, перенес кровотечение, обозначьте тактику ведения пациента

Выберите продукты с наибольшим содержание витамина К

• Возобновить можно только через месяц;
• Возобновить можно через три месяца после кровотечения;
• Пациент требует углубленного обследования для выявление других потенциальных источников кровотечения;
• Так как язва в стадии эпитализации и нет серьезной анемии у больного высокого тромботического риска — уже сейчас

Для предотвращения тромбоэмболических осложнений возобновление варфарина после перенесенного кровотечения необходимо начинать в диапазоне

• Антикоагулянты надо возобновлять, потому что у больного высокий риск инсульта (по шкале CHA2DS2VASc = 6 баллов), а источник кровотечения установлен и устранен;
• Антикоагулянты назначать нельзя, потому что у больного было желудочно-кишечное кровотечение;
• В такой ситуации достаточно назначение антиагрегантов;
• Наблюдение за пациентом и контрольная ЭГДС еще через 2 недели

Ежедневное потребление витамина К не должно превышать

• Влияние на модифицируемые факторы риск;
• Обсудить альтернативные препараты;
• Обсудить возможность имплантации окклюдера в ушко левого предсердия;
• Отменить терапию антикоагулянтами на время лечения

Какая доза алкоголя в пересчете на спирт может быть безопасна для стабильности МНО?

• Зеленый чай листья;
• Капуста листья;
• Салат Айсберг;
• Салат-латук, листья

Какие инвазивные вмешательства обладают высоким риском развития кровотечений?

Какие инвазивные вмешательства обладают минимальным риском развития кровотечений?

• 1-3 день;
• 4-6 день;
• 7-15 день;
• После 16 суток

Какие инвазивные вмешательства обладают низким риском развития кровотечени?

• 100 мкг;
• 250 мкг;
• 50 мкг;
• 500 мкг

Какие причины повышения МНО более 3?

• 10 грамм;
• 100 грамм;
• 25 грамм;
• 50 грамм

Контроль МНО при стабильных показателях и отсутствии изменения дозы необходимо проводить

• Биопсия/ хирургия печени, селезенки;
• Кардиохирургия;
• Коронароангиография;
• Экстракорпоральная ударно- волновая литотрипсия

Механизм действия викасола

На сколько дней развивается резистентность после приема 5 мг фитоменадиона (Витамин К1) к действию непрямых антикоагулянтов?

• Имплантация ЭКС;
• Катетерная аблация;
• Удаление катаракты;
• Эпидуральная анестезия

Негеморрагические осложнения при использовании варфарина

• Бронхоскопия;
• Имплантация ЭКС;
• Коронароангиография;
• Эндоскопия/колоноскопия без или с проведением биопсии

О какой особенности совместного приема омепразола и варфарина важно знать врачу?

• Алкоголь;
• Антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты;
• Биологически активные добавки;
• Голодание

Обязательный контроль МНО через 5-7 дней показан при

• 1 раз в 2 недель;
• 1 раз в месяц;
• Ежедневно;
• Каждую неделю

Оценивать общий анализ крови (уровень гемоглобина, число эритроцитов, число тромбоцитов) при терапии варфарином

Периоперационная тактика при выполнении инвазивных вмешательств с минимальным риском развития кровотечения

• Активирует тромбоциты, укоряя тем самым процесс тормбообразования;
• Ингибирует слипание тромбоцитов, не давая, уплотнятся образовавшемуся тромбу;
• Непосредственно восполняет К-зависимые факторы свертывания в организме;
• Способствует синтезу витамин К-зависимых факторов свертывания de novo

При каком способе введение других лекарственных средств у пациента принимающего варфарин возможен риск развития больших и долго заживающих гематом?

• 1-2 дня;
• 3-5 дней;
• 7-10 дней;
• Более 14 дней

Симптоматическое лечение умеренно-тяжелого кровотечения

• Желудочно-кишечные расстройства;
• Некроз кожи;
• Облысение;
• Ожирение

Терапию моста (замена варфарина на низкомолекулярный гепарин) рекомендуют при

• Повышается МНО;
• Понижается МНО;
• Резко снижается секреция кислоты в желудке;
• Увеличивается секреция кислоты в желудке

У больного 66 лет, имеющего длительный анамнез инсулинпотребного сахарного диабета и артериальной гипертонии, 7 лет назад случайно выявлена постоянная форма фибрилляции предсердий. С этого времени получает варфарин. Значения МНО на протяжении терапии имеют значительную вариабельность. На фоне МНО 5,0 у больного отмечалась обширная болезненная подкожная гематома верхней конечности размерами 26 см х 9 см. Снижения гемоглобина не отмечалось. Варфарин был пропущен в течение 5 дней. Какое кровотечение возникло у больного?

У больного 78 лет с длительным анамнезом артериальной гипертонии, ИБС (перенес чрескожное коронарное вмешательство на передней нисходящей артерии два года назад). Хронической сердечной недостаточности нет, инфарктов не было, стенокардии напряжения в настоящее время нет. Принимает варфарин в течение последних 6 лет. Значения МНО стабильны, последнее МНО 2,1. В настоящее время имеются показания к имплантации ЭКС в связи с развитием гемодинамически значимых пауз на фоне пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Какова периоперационная тактика?

• Изменении дозы варфарина;
• Изменении сопутствующей терапии;
• Развитии кровотечения;
• Смене климата

У пациента 79 лет, получающего варфарин течение 10 месяцев в связи с высоким риском инсульта на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий, возникла макрогематурия. На протяжении 2-х суток больной не обращался за медицинской помощью. При госпитализации в урологический стационар МНО 2,1, отмечалось снижение уровня гемоглобина с 133 г/л до 105 г/л. Источник гематурии – множественный дивертикулез мочевого пузыря, выявленный по данным цистоскопии. Какое кровотечение возникло у больного?

• 1 раз в квартал;
• Каждую неделю;
• Каждый месяц;
• Не реже 1 раза в год

Функцию печени и почек у пожилых пациентов (>75 лет) необходимо проводить

• Без отмены терапии варфарином, МНО около 2;
• Без отмены терапии варфарином, МНО около 3;
• Отменить терапию варфарином использовать терапию моста (низкомолекулярный гепарин);
• Отменить терапию варфарином, за 2 дня до и 2 дня после вмешательства

Частота фатальных геморрагических осложнений при использовании варфарина

• Внутривенно;
• Внутрикожно;
• Внутримышечно;
• Подкожно

• Восполнение объема жидкости;
• Гемотрансфузия;
• Оперативное устранение источника кровотечения;
• Устранение источника кровотечения

• При выборе терапии моста дальнейшие тромботические осложнения у пациентов с риском кровотечений не учитываются;
• Проведении вмешательств у больных, относящихся к категории высокого тромботического риска;
• Проведении вмешательств у больных, относящихся к категории минимального тромботического риска;
• Проведении вмешательств у больных, относящихся к категории низкого тромботического риска

• Большое;
• Критическое;
• Малое;
• Небольшое клинически значимое

• Имплантацию ЭКС можно проводить не отменяя варфарин, учитывая, что это вмешательство, связанное с низким риском.;
• Необходимо использовать терапию моста – перевести больного с терапии варфарином на низкомолекулярный гепарин.;
• Необходимо отменить варфарина за неделю перед вмешательством и проводить операцию при МНО =1,0;
• Отменить варфарин за 2 недели до операции и 2 недели после

• Большое;
• Критическое;
• Малое;
• Небольшое клинически значимое

• 1 раз в квартал;
• 1 раз в полгода;
• Каждый месяц;
• Не реже 1 раза в год

• ,2 % в год;
• 10 % в год;
• 2 % в год;
• 5 % в год