Первичные головные боли: клиника, диагностика, лечение

«Классическая» мигренозная аура

«Красные флаги», указывающие на вторичный характер головной боли

• афатическая;
• двигательная;
• зрительная;
• сенсорная;
• стволовая

В лечении пароксизмальной гемикрании и гемикрании континуа самым эффективным препаратом является

• «громоподобная» головная боль;
• внезапно возникшая, необычная для пациента с гипертонической болезнью;
• отсутствие очаговых неврологических знаков;
• отсутствие симптомов системного заболевания;
• типичная мигренозная аура

В патогенез головной боли напряжения входят

• ацетилсалициловая кислота;
• ибупрофен;
• индометацин;
• преднизолон;
• эрготамин

В патогенезе кластерной головной боли задействован следующий основной механизм

• длительная болевая импульсация от мышц и фасций;
• напряжение перикраниальных мышц;
• нарушение ликвородинамики;
• повышение болевых порогов;
• сенситизация спинальных и супраспинальных структур

В патогенезе тригеминальных вегетативных цефалгий участвуют следующие механизмы

В стандарты купирования приступа мигрени входят следующие группы препаратов

• гипертонус перикраниальных мышц;
• дисфункция гипоталамуса и нарушение регуляции биологических ритмов;
• нарушение оттока ликвора;
• увеличение объема мозга и развитие внутричерепной гипертензии;
• фибриноидная дегенерация и гиалиноз артерий мозга

Выберите характеристику мигрени

• дисфункция гипоталамической области, дилатация сосудов твердой мозговой оболочки, выделение болевых нейропептидов;
• длительная болевая импульсация от мышц и фасций;
• напряжение перикраниальных мышц;
• повышение внутричерепного давления;
• снижение уровня кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP) и гипофизарного полипептида, активирующего аденилатциклазу (PACAP) во время приступа кластерной головной боли

Группой препаратов для профилактического лечения головной боли напряжения является

• антиагреганты;
• антиконвульсанты;
• монокомпонентные анальгетики;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• противорвотные средства;
• триптаны

Диагностика первичной головной боли складывается из

• двусторонняя головная боль;
• дебют в возрасте 50 лет;
• имеет пароксизмальный характер;
• сопровождается очаговой неврологической симптоматикой вне приступа;
• чаще встречается у мужчин

Диагностические критерии гемикрании континуа

Диагностические критерии головной боли напряжения

• анксиолитики;
• антиконвульсанты;
• антиоксиданты;
• бета-блокаторы;
• трициклические антидепрессанты

Диагностические критерии кратковременных односторонних невралгических приступов головной боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС/SUNCT

• назначения магнитно-резонансной томографии головного мозга;
• назначения ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий;
• назначения электроэнцефалографии;
• проведения «фармакологического интервью», анализа дневника головной боли;
• уточнения жалоб, проведения общего и неврологического осмотра пациента

Диагностические критерии кратковременных односторонних невралгических приступов головной боли с краниальными вегетативными симптомами (SUNA

• интенсивная односторонняя головная боль продолжительностью от 15 до 180 минут;
• наличие ипсилатеральных вегетативных симптомов и/или возбуждения во время обострения;
• односторонняя непрерывная головная боль в течение более 3 месяцев;
• отсутствие ответа на лечение индометацином;
• полный ответ на индометацин;
• число дней с головной болью ≥ 15 дней в месяц ≥ 3 месяцев

Диагностические критерии пароксизмальной гемикрании

• боль усиливается от обычной физической нагрузки;
• двухсторонняя локализация, легкая или умеренная интенсивность;
• односторонняя локализация, высокая интенсивность, тошнота/рвота, фото/фонофобия;
• отсутствие тошноты или рвоты, только фотофобия или только фонофобия;
• продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней

Для кластерной головной боли справедливы следующие утверждения

Для купирования болевых эпизодов головной боли напряжения используются

• наличие двух ипсилатеральных по отношению к стороне боли краниальных вегетативных симптомов: покраснение конъюнктивы и слезотечение;
• односторонняя интенсивная головная боль, продолжительностью от 2 до 30 минут;
• приступы односторонней боли в зоне тригеминальной иннервации умеренной или значительной интенсивности, продолжительностью от 1 до 600 сек;
• продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней;
• число дней с головной болью в месяц ≥ 15 дней в месяц ≥ 3 месяцев

Для мигрени характерно

• наличие только одного ипсилатерального по отношению к стороне боли краниального вегетативного симптома: покраснение конъюнктивы или слезотечение;
• односторонняя интенсивная головная боль продолжительностью от 2 до 30 минут;
• приступы односторонней боли в зоне тригеминальной иннервации умеренной или значительной интенсивности, продолжительностью от 1 до 600 сек;
• продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней;
• число дней с головной болью в месяц ≥ 15 дней в месяц ≥ 3 месяцев

Для постановки диагноза хронической мигрени необходимо

• наличие ипсилатеральных вегетативных симптомов и/или возбуждения во время обострения;
• односторонняя интенсивная головная боль продолжительностью от 2 до 30 минут;
• полный ответ на лечение индометацином;
• полный ответ на лечение кетопрофеном;
• продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней;
• число дней с головной болью ≥ 15 дней в месяц ≥ 3 месяцев

К тригеминальным вегетативным цефалгиям относятся

• болевые атаки возникают ежедневно с частотой от 1 раза в 2 — 3 дня до 8 раз в сутки;
• кластерные головные боли чаще встречаются у женщин;
• на высоте боли у большинства пациентов возникают типичные вегетативные симптомы на болевой стороне;
• пациенты не могут находиться в покое, у них отмечается двигательное беспокойство;
• характерны атаки чрезвычайно интенсивной строго односторонней боли, продолжительностью от 15 до 60 минут

Классификация головной боли напряжения

Краниальные вегетативные симптомы при тригеминальных вегетативных цефалгиях

• ботулинический токсин типа А;
• габапентин;
• ибупрофен;
• кетопрофен;
• флуоксетин

Лекарственные препараты, обладающие доказанной эффективностью в купировании приступа мигрени

• боль при мигрени регрессирует от физической нагрузки;
• головная боль чаще односторонняя;
• длительность ауры от 4 ч до 72 ч;
• длительность приступов от 1 ч до 48 ч;
• приступ мигрени сопровождается фото/фоно/осмофобией, тошнотой/рвотой

Лечение мигрени состоит из следующих пунктов

• выявить коморбидные соматические и психические расстройства;
• выявить факторы, провоцирующие приступы мигрени;
• оценить адекватность и эффективность применявшейся ранее терапии;
• провести электроэнцефалографию и ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий

Мигренозная аура (указать правильные утверждения

• гемикрания континуа;
• головная боль напряжения;
• кластерная головная боль;
• кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли;
• мигрень

Мигренозный статус – это

Наиболее часто встречающийся вид первичной головной боли

• нечастая эпизодическая головная боль напряжения более 15 дней с головной болью в месяц;
• нечастая эпизодическая головная боль напряжения менее 1 дня с головной болью в месяц;
• хроническая головная боль напряжения более 15 дней с головной болью в месяц;
• хроническая головная боль напряжения менее 10 дней с головной болью в месяц;
• частая эпизодическая головная боль напряжения до 14 дней с головной болью в месяц;
• частая эпизодическая головная боль напряжения до 18 дней с головной болью в месяц

Новые группы препаратов для купирования приступов мигрени

• заложенность носа;
• осмофобия;
• покраснение глаза;
• фонофобия;
• фотофобия

Новый препарат для профилактического лечения мигрени

• ибупрофен;
• мелоксикам;
• метопролол;
• суматриптан;
• топирамат

Ограничения по применению препаратов для купирования приступа мигрени

• ежедневные медитации;
• использование исключительно альтернативных методов терапии;
• лечение коморбидных расстройств;
• обучение пациента;
• профилактическое лечение

Осложнения мигрени

Основные патофизиологические механизмы хронической мигрени

• большинство пациентов имеют приступы мигрени с аурой;
• для мигренозной ауры характерна необратимость симптомов;
• комплекс фокальных неврологических симптомов, которые предшествуют приступу головной боли;
• механизм мигренозной ауры связан с нарушением ликвородинамики;
• развивается в течение 5 — 20 минут, сохраняется не более 60 мин

Патофизиологические механизмы мигрени

• затяжной приступ вестибулярной мигрени, длительностью от 3 ч до 18 ч;
• изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 ч;
• приступ мигрени с сенсорной аурой, длительностью от 2 ч до 8 ч;
• серия приступов мигрени с двигательной аурой, длительностью от 8 ч до 12 ч;
• серия приступов мигрени, длительностью от 60 мин до 48 ч

Первичная головная боль

• гипническая головная боль;
• головная боль напряжения;
• головная боль, связанная с физической нагрузкой;
• лекарственно-индуцированная головная боль;
• пучковая головная боль

Первичные головные боли встречаются в

• антидепрессанты;
• антиконвульсанты;
• бета-блокаторы;
• джепанты;
• дитаны

Показания для дополнительных исследований при первичной головной боли

Показания к превентивному лечению мигрени

• амантадин;
• ацетазоламид;
• ибупрофен;
• элетриптан;
• эренумаб

Препарат ботулинического токсина типа А для профилактического лечения хронической мигрени вводится по парадигме PREEMPT

• использование комбинированных анальгетиков ≤ 10 дней/месяц;
• использование комбинированных анальгетиков ≤ 5 дней/месяц;
• использование монокомпонентных анальгетиков ≤ 15 дней/месяц;
• использование монокомпонентных анальгетиков ≤ 7 дней/месяц;
• использование триптанов ≤ 15 дней/месяц;
• использование триптанов ≤ 9 дней/месяц

Препарат ботулинического токсина типа А при хронической мигрени (указать правильные утверждения

• мигралепсия;
• мигренозный инфаркт;
• мигренозный статус;
• расстройство пищевого поведения;
• хроническая мигрень

Препарат для профилактического лечения кластерной головной боли

• гипервозбудимость коры головного мозга;
• напряжение мышц шеи;
• повышение внутричерепного давления;
• понижение модулирующих антиноцицептивных церебральных влияний;
• центральная сенситизация

Препараты для купирования приступа кластерной головной боли

Препараты для профилактического лечения хронической мигрени

• активация тригемино-васкулярной системы;
• выделение из периваскулярных волокон тройничного нерва болевых нейропептидов;
• напряжение мышц шеи;
• нейрогенное воспаление;
• повышение внутричерепного давления

Препараты для профилактической терапии мигрени

• головная боль, связанная с внечерепными инфекциями;
• головная боль, связанная с опухолью мозга;
• головная боль, связанная с поражением сосудов головного мозга и шеи;
• лекарственно-индуцированная головная боль;
• мигрень без ауры

Препараты с доказанной эффективностью в лечении SUNCT и SUNA

• 15 % случаев;
• 30 % случаев;
• 5 % случаев;
• 50 % случаев;
• 95 % случаев

При введении препарата ботулинического токсина типа А для профилактического лечения хронической мигрени по парадигме PREEMPT по методике «Cледуя за болью» можно вводить дополнительные единицы в следующие мышцы

• выполнение диагностических критериев вторичной головной боли;
• наличие «красных флагов»;
• отсутствие очаговой неврологической симптоматики при неврологическом осмотре пациента с первичной головной болью;
• типичная клиническая картина первичной головной боли;
• типичные жалобы и течение первичной головной боли

Принципы назначения триптанов

Провоцирующий фактор кластерной головной боли

• 2 дня с легкой и умеренной головной болью в месяц;
• 3 или более интенсивных приступа головной боли в течение месяца;
• лекарственный абузус;
• пациент сам предпочитает превентивную терапию

Стадии мигрени

• по методике «Следуя за болью» дополнительно может быть введено до 40 ЕД;
• по методике «Следуя за болью» дополнительно может быть введено до 60 ЕД;
• по методике «Следуя за болью» дополнительно может быть введено до 80 ЕД;
• по методике «Фиксированные точки», «Фиксированные дозы» в дозе 100 ЕД;
• по методике «Фиксированные точки», «Фиксированные дозы» в дозе 155 ЕД

Факторы риска хронической мигрени

• высокая частота отказа от лечения вследствие нежелательных явлений;
• используется в виде инъекции в 5 мышечных групп головы и шеи каждые 2 недели в течение 3 лет;
• используется для профилактики хронической мигрени в дозах 100 — 120 ЕД;
• используется для профилактики хронической мигрени в дозах 155 — 195 ЕД;
• может быть использован при неэффективности ранее проведенных курсов профилактического лечения или применяться в качестве препарата первой линии при наличии противопоказаний, к приему таблетированных средств, или совместно с ними

• амитриптилин;
• ботулинический токсин типа А;
• венлафаксин;
• верапамил;
• тразодон

• амитриптилин;
• ибупрофен;
• ингаляции 100 % кислорода;
• напроксен;
• суматриптан

• ботулинический токсин типа А;
• кветиапин;
• пирацетам;
• суматриптан;
• топирамат

• амитриптилин;
• кветиапин;
• метопролол;
• пирацетам;
• тизанидин

• верапамил;
• индометацин;
• ламотриджин;
• окскарбазепин;
• тразодон;
• эсциталопрам

• mm. frontalis (2 х 5 единиц); mm. occipitalis (2 х 5 единиц); mm. trapezius (4 х 5 единиц);
• mm. temporalis (2 х 5 единиц); mm. corrugator (2 х 5 единиц); mm. trapezius (4 х 5 единиц);
• mm. temporalis (2 х 5 единиц); mm. occipitalis (2х5 единиц); mm. trapezius (4 х 5 единиц);
• mm. temporalis (2 х5 единиц); mm. occipitalis (2 х 5 единиц); mm. cervicalis paraspinalis (4 х 5 единиц

• возможно использование триптанов более 15 дней в месяц;
• для оценки эффективности триптанов, их нужно использовать как минимум в течение 3-х приступов;
• достаточно однократного использования триптана для оценки эффективности препарата;
• повторное использование триптана возможно через 2 часа после приема первой дозы; не следует использовать более 2 доз триптанов в сутки;
• при неэффективности одного триптана следует отказаться от применения этой группы препаратов для купирования приступов мигрени

• «позное» напряжение;
• мелькание света;
• менструация;
• резкие запахи;
• смена часовых поясов при воздушных перелетах

• аура;
• дрома;
• постдрома;
• приступ;
• стадия предвестников

• адекватное обезболивание;
• депрессия;
• отсутствие лекарственного абузуса;
• редкие приступы головной боли;
• частые приступы головной боли