Особенности антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции и туберкулёзе

Задача 1

• Пациент, 33 года. Доставлен в соматический стационар из дома в бессознательном состоянии. При осмотре определяются слабовыраженные менингеальные симптомы. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: туморозный бронхоаденит левых паратрахеальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, очаговая диссеминация в прикорневых отделах с двух сторон. При бронхоальвеолярном лаваже обнаружены кислотоустойчивые бактерии. В связи со скудностью полученного материала проведение диагностики методом полимеразной цепной реакции на МБТ невозможно. Исследование ликвора выявило повышение уровня белка до 0,9 г/л, цитоз 88/3 (лимфоциты 88%, нейтрофилы 11%, моноциты 1%), уровень глюкозы в ликворе снижен (1,6 ммоль/л в ликворе, 5,8 ммоль/л в крови). В ликворе обнаружена дезоксирибонуклеиновая кислота МБТ с мутациями резистентности к рифампицину. При исследовании крови обнаружена ВИЧ-инфекция. Уровень CD4-лимфоцитов составляет 28 клеток/мкл, вирусная нагрузка ВИЧ в крови 168 177 копий/мкл. В клиническом анализе крови уровень гемоглобина 72 г/л

Задача 2

• Определите оптимальную лечебную тактику в данном клиническом случае
• Ответ: Начать противотуберкулезную терапию по IV режиму. При восстановлении сознания у пациента и стабильной регрессии отека головного мозга присоединить АРВТ

Задача 3

• Выберите оптимальную для данного клинического случая схему АРВТ из предложенных

Задача 4

• Ответ: Лопинавир/ритонавир + ламивудин + тенофовир

Задача 5

• Пациент, 30 лет, переведен из соматического в противотуберкулезный стационар в связи с впервые выявленным туберкулезом и одновременно с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией. При поступлении состояние тяжелое. Самостоятельно не передвигается. Лихорадка 40 °С. Кахексия III. На шее с двух сторон и в надключичной области справа определяются пакеты увеличенных лимфатических узлов, в одном из них имеется свищевой ход, через который отделяется желтоватый сливкообразный гной. На рентгенограмме определяется расширение корней легких с двух сторон, диссеминация в прикорневых зонах с двух сторон. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены увеличенные до 20 мм лимфатические узлы в воротах печени, очаговая диссеминация в селезенке. В клиническом анализе крови уровень гемоглобина 56 г/л, эритроцитов 2,2?1012/л. В мокроте, моче и кале выявлены кислотоустойчивые бактерии. Полимеразная цепная реакция дезоксирибонуклеиновой кислоты МБТ из мокроты положительная, мутаций резистентности не выявлено. Уровень CD4-лимфоцитов 12 клеток/мкл, вирусная нагрузка ВИЧ в крови 148 770 копий/мкл. Пациенту назначена противотуберкулезная терапия по I режиму, включающая внутривенное введение изониазида и рифампицина в суточных дозах, прием внутрь пиразинамида и этамбутола в суточных дозах
• Какова тактика назначения АРВТ у данного пациента?

Задача 6

• Ответ: Оставить противотуберкулезную терапию без изменений, назначить АРВТ по схеме эфавиренз + ламивудин + тенофовир в течение 2 нед от старта противотуберкулезной терапии

• Мужчина, 39 лет, с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+) широкая лекарственная устойчивость МБТ (выявлена резистентность к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, офлоксацину и канамицину), поступил в противотуберкулезный стационар для начала лечения. ВИЧ-инфекция выявлена 5 лет назад. АРВТ ранее не получал. CD4-лимфоцитов 358 клеток/мкл, вирусная нагрузка ВИЧ в крови 198 566 копий/мкл. При поступлении назначена интенсивная фаза терапии туберкулеза по IV режиму, включающая бедаквилин, линезолид, пиразинамид, капреомицин и левофлоксацин и протионамид

• Назовите оптимальные сроки старта антиретровирусной терапии данному пациенту
• Ответ: В течение 2 мес от старта противотуберкулезной терапии

• Какова оптимальная схема АРВТ у данного пациента из представленных?
• Ответ: Ралтегравир + ламивудин + тенофовир

• Какова дальнейшая тактика ведения пациента?

• Ответ: Повторное проведение ЭКГ через сутки. При продолжительности QT на повторной ЭКГ более 500 мс показана отмена бедаквилина, при уменьшении интервала QT — продолжение применения бедаквилина с мониторингом ЭКГ

• Пациентка, 29 лет. ВИЧ-инфекция в течение 6 лет. АРВТ получает в течение 2 лет (ралтегравир 400 мг 2 раза в сутки + ламивудин и зидовудин в комбинированной форме). Уровень CD4-лимфоцитов в крови 386 клеток/мкл, вирусная нагрузка ВИЧ в крови менее 50 копий/мкл. С ноября 2016 г. отметила повышение температуры тела, слабость, похудела на 3 кг. При обращении в поликлинику Центра СПИДа в ноябре 2016 г. на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлены изменения в верхней доле левого легкого. В анализе мокроты обнаружены КУБ. Полимеразная цепная реакция мокроты — выявлена дезоксирибонуклеиновая кислота МБТ без мутаций резистентности. Масса тела пациентки 63 кг
• Какова должна быть тактика лечения у данной пациентки?

• Ответ: Провести коррекцию схемы АРВТ, увеличив дозировку ралтегравира до 800 мг 2 раза в сутки, оставив в прежних дозировках ламивудин и зидовудин, начать интенсивную фазу терапии туберкулеза по I режиму (изониазид 0,6, пиразинамид 1,5, этамбутол 1,6, рифампицин 0,6

• Пациентка, 33 года, ВИЧ-инфекция в течение 5 лет, от ВААРТ уклонялась. Диссеминированный туберкулез легких выявлен при обследовании по контакту с мужем. В крови уровень CD4-лимфоцитов 395 клеток/мкл, вирусная нагрузка ВИЧ в крови 188 263 копий/мкл. В клиническом анализе крови уровень гемоглобина 122 г/л. В мокроте КУБ (-). В посеве мокроты получен рост МБТ с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам

• В какие сроки должна быть начата антиретровирусная терапия?
• Ответ: В течение 4-8 нед от начала противотуберкулезной терапии

• Какова оптимальная схема АРВТ у данной пациентки, если она принимает противотуберкулезную терапию по I режиму, интенсивная фаза: изониазид 0,6, рифампицин 0,6, этамбутол 1,6, пиразинамид 1,5. Масса тела пациентки 62 кг?

• Ответ: Эфавиренз 600 мг в сутки + ламивудин + зидовудин

• Пациент, 43 года, ВИЧ-инфекция в течение 5 лет. При обращении за медицинской помощью по поводу лихорадки в течение 2 нед выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ(+), лекарственная чувствительность МБТ сохранена. Уровень CD4-лимфоцитов 125 клеток/мкл, вирусная нагрузка ВИЧ 563 866 копий/мкл. Начата химиотерапия туберкулеза по I режиму (изониазид 0,6, рифампицин 0,6, пиразинамид 1,5 этамбутол 1,6). Через месяц от начала противотуберкулезной терапии начата ВААРТ по схеме эфавиренз + ламивудин + зидовудин. С первого дня приема АРВТ отмечает головную боль, головокружение, общую слабость. В течение 2 нед указанные симптомы не уменьшаются. Принято решение о замене в схеме АРВТ эфавиренз на лопинавир/ритонавир
• Каковы действия врача по проведению коррекции противотуберкулезной и антиретровирусной терапии?

• Ответ: Провести замену рифампицина на рифабутин в дозе 0,45 г в сутки, через 2 нед провести коррекцию ВААРТ с заменой эфавиренза на лопинавир/ритонавир и одновременным снижением дозы рифабутина до 0,15 г в сутки