- данные обхода заведующего отделением;
- жалобы пациентов;
- койко-день;
- лихорадка в послеоперационном периоде;
- расходование перевязочных материалов
- в активном участии во всех мероприятиях по повышению безопасности пациента;
- в организации контроля качества медицинской помощи на всех рабочих местах;
- в регулярном прохождении инструктажа по технике безопасности;
- данный принцип устарел — современная медицина безопасна для пациента
- дерматологии;
- операционном блоке;
- отделениях реанимации;
- педиатрии;
- трансфузиологии
- каждый 10 госпитализированный страдает от последствий неблагоприятных инцидентов;
- каждый 100 госпитализированный страдает от последствий неблагоприятных инцидентов;
- каждый 1000 госпитализированный страдает от последствий неблагоприятных инцидентов;
- каждый 2 госпитализированный страдает от последствий неблагоприятных инцидентов
- в 1946 году;
- в 1991 году;
- в 2004 году;
- в 2018 году
- в ситуации дефицита времени (например, при переводе или выписке больного);
- всегда, независимо от ситуации;
- по запросу лечащего врача;
- только в случае обнаружения грубой патологии при лабораторных и инструментальных исследованиях, требующих особого внимания лечащего врача
- при оказании экстренной помощи пациенту;
- при передаче информации о необходимости транспортировки пациента в операционный блок;
- при получении результатов экспресс-гистологии в операционной;
- при проведении стерильной процедуры
- автор неизвестен;
- эти слова традиционно приписываются Гиппократу;
- это одно из положений Клятвы российского врача;
- это цитата из писем Н.И. Пирогова
- А.Я. Крассовский, 1870 год;
- В.Ф. Снегирев, 1870 год;
- Н.И. Пирогов, 1870 год
- Гиппократ;
- И.В. Давыдовский;
- М.Я. Мудров;
- Н.И. Пирогов;
- С.П. Боткин
- отражает ценности, убеждения, склонности работников организации, связанные с вопросами безопасности;
- предполагает бдительность всех участников в отношении опасных факторов, активное участие в их выявлении и анализе, а затем, и в их предотвращении;
- термин впервые появился в «Итоговом докладе INSAG (Международной консультативной группы по ядерной безопасности) на совещании по рассмотрению причин и последствий аварии на Чернобыльской АЭС» (1991г.);
- является условием успешной деятельности по обеспечению безопасности в любой организации
- не позволяет снизить потери от человеческих ошибок;
- непригодна для здравоохранения;
- позволяет исключить человеческие ошибки;
- позволяет полностью исключить неблагоприятные инциденты с опасных отраслях деятельности человека;
- позволяет снизить потери при совершении ошибок (отказов техники и т.п
- руководство по антибиотикопрофилактике;
- руководство по контролю качества и безопасности в хирургии;
- руководство по неотложной хирургии;
- руководство по профилактике раневых инфекций в хирургии;
- сборник стандартных операционных процедур для оперблоков
- Гарвардское исследование;
- Киевское исследование;
- Московское исследование;
- Тамбовское исследование
- любой неблагоприятный исход медицинской помощи;
- неблагоприятный исход медицинской помощи, причиной которого было тяжелое течение болезни или травмы;
- событие, послужившее причиной причинения вреда жизни и здоровью пациента, при этом вред не является следствием тяжелого течения болезни или травмы, а причинен именно при оказании медицинской помощи;
- форс-мажорные обстоятельства при оказании медицинской помощи
- опыт командного обучения в авиации;
- опыт командного обучения в армии;
- опыт командного обучения в спорте;
- опыт командного обучения космонавтов;
- опыт командного обучения театральных институтах
- гигиена рук медицинского персонала;
- дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения;
- дезинфекция поверхностей;
- защита от гемоконтактных инфекций;
- специфическая профилактика гриппа
- создать систему сбора информации о лекарственных ошибках;
- создать формуляр жизненно-важных и необходимых препаратов с указанием возможных побочных эффектов;
- создать экспертную базу совместимости лекарственных препаратов;
- составить список препаратов, ошибочное применение которых ведет к фатальным последствиям для пациента
- золотая середина;
- или победить или умереть;
- любовь и кашель не скроешь;
- орел не ловит мух;
- прежде всего не навреди
- все выявленные ошибки идентификации должны разбираться подготовкой плана корректирующих действий;
- идентификацию пациентов должны проводить все медицинские работники перед рядом медицинских вмешательств (лекарственными введениями, инвазивными процедурами и т.п.);
- идентификация пациента проводится по двум признакам: фамилия, имя, отчество и полная дата рождения (день, месяц, год);
- номер палаты и местоположение пациента не могут использоваться в качестве идентификационных признаков
- все неблагоприятные инциденты могут быть предотвращены;
- подобных инцидентов не бывает;
- предотвратить такие инциденты невозможно;
- примерно треть таких инцидентов можно предотвратить
- дефект оказания медицинской помощи или неудача лечения являются исключением, частным случаем или индивидуальной ошибкой медицинского работника;
- качество и безопасность в медицине могут быть улучшены исключительно за счет влияния на индивидуальное поведение отдельных медицинских работников;
- причиной большинства неблагоприятных инцидентов, которые повлекли причинение вреда здоровью пациентов, является сбой системы, а не халатность или плохая подготовка отдельного работника;
- причиной большинства неблагоприятных инцидентов, которые повлекли причинение вреда здоровью пациентов, является халатность или плохая подготовка отдельного работника
- пациент и его близкие это еще одна-две пары глаз, которые позволят заметить необычное, предотвратить ошибку;
- плохая коммуникация с пациентами ведет к росту конфликтов и судебных исков;
- система здравоохранения недоиспользует информацию о пациенте и его болезни, которая есть у него и его родственников;
- хорошо информированный пациент и его родные более адекватны в соблюдении предписаний, в лечении и уходе
- качество и безопасность системы не могут улучшаться исключительно за счет индивидуального поведения;
- наказание врачей и медицинских сестер, которые были ближе к пациенту, когда произошла ошибка, если не устранены скрытые условия, которые привели к этой ошибке, не могут привести к более безопасному медицинскому обслуживанию;
- поиск и наказание виновных в неблагоприятном инциденте не может рассматриваться в качестве эффективного средства повышения безопасности пациента;
- системы, которые требуют безошибочной работы отдельных лиц, обречены на провал
- вместо термина «врачебная ошибка» в литературе по безопасности в здравоохранении используют термины «неблагоприятный инцидент» или «неблагоприятное событие»;
- врачебная ошибка – неудачный термин, который не должен применяться в деятельности по повышению безопасности пациента;
- использование термина «врачебная ошибка» настраивает врачей и других медицинских работников на защиту от обвинений, а не на работу по выяснению причин инцидента;
- термин «врачебная ошибка» мешает понять смысл произошедшего инцидента
- «Безопасная лекарственная помощь»;
- «Безопасная хирургия спасает жизни»;
- «Глобальный вызов: обеспечение безопасности пациентов»;
- «Чистая помощь — безопасная помощь»
- наказанием виновного;
- разбором виновного в происшествии работника на общем собрании;
- разработкой целевых рекомендаций, которые могут быть реализованы для снижения вероятности повторения подобного события и составлением отчета, чтобы поделиться уроками из обнаруженной ошибки;
- составлением отчета для выше стоящей организации
- с авиацией;
- с деревообрабатывающей промышленностью;
- с жилищно-коммунальным хозяйством;
- с научной деятельностью
- не влияет на качество и безопасность медицинской помощи;
- повышает качество и безопасность медицинской помощи;
- повышает качество, но может снизить безопасность медицинской помощи;
- снижает качество и безопасность медицинской помощи
- разработать меры по раннему выявлению ошибок;
- разработать меры по смягчению неблагоприятных последствий совершенных ошибок;
- сделать ошибки более заметными, когда они происходят;
- уменьшить возможность ошибок
- осуществляется в отношении заранее определенного события;
- позволяет получить информацию о неблагоприятных инцидентах, которые трудно выявить другими методами;
- проводится с помощью специально разработанных «триггеров»;
- проводится с помощью специально разработанных критериев отбора
- врач, делая назначения, указывает дату/время назначения, наименование препарата, четко обозначает дозу, кратность и путь введения;
- должен отражать идентификационные данные и возможные аллергические реакции (на что);
- медицинские сестры при выполнении назначений указывают фактическое время выполнения («+» запретить);
- при выписке необходимо ознакомить пациента с выполненным лечением под роспись
- 10;
- 1400;
- 20;
- 40;
- 5
- 10;
- 140;
- 20;
- 40;
- 5
- 100;
- 15;
- 150;
- 1500;
- никому
- добровольности и конфиденциальности;
- наказании тех, кто не присылает отчеты;
- обязательности и проверках;
- строгой дисциплины
- документ материальной ответственности;
- квитанция;
- перечень контрольных вопросов, по которому проводится внутренний (самоконтроль) или внешний контроль деятельности;
- план;
- протокол
- отражает объективно ограниченные возможности человека выполнять определенные рабочие действия и должен учитываться при проектировании безопасных систем;
- это ошибки работника, сделанные по небрежности или легкомыслию;
- этот термин используют, когда хотят подчеркнуть вину работника, допустившего несчастный случай по халатности или недостаточной квалификации
- причиной большинства неблагоприятных инцидентов является сбой системы, произошедший не по вине медицинского работника, который оказался в этот момент рядом с пострадавшим пациентом. Он, как и пациент, пострадал от этого сбоя и часто вынужден нести груз ответственности за случившееся не его вине;
- речь идет о случаях несправедливо строгогонаказания медицинского работника, допустившего врачебную ошибку;
- речь идет о том, что медицинские работники часто сами страдают от организационных нестыковок, поломок оборудования и т.п.;
- это некорректное высказывание
- допустивший ошибку врач заранее чувствует себя виноватым;
- отсутствие понимания, что причина большинства ошибок — системный сбой, который должен быть выявлен и устранен;
- ошибка воспринимается как случайность;
- распространенное мнение, что в медицине нет места ошибкам, и если ошибка допущена, то это единичный случай и обязательно есть виноватый, который должен понести наказание
