- Задача 1
- Пациентка, 59 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, периодически возникающую сухость во рту, общую слабость
- История заболевания. Считает себя больной в течение последних 20 лет, когда в 39-летнем возрасте впервые было выявлено повышение АД до 155/95 мм рт.ст. После обращения к участковому врачу лечилась амбулаторно атенололом и гидрохлоротиазидом, однако препараты принимала нерегулярно. В 45-летнем возрасте диагностирован СД 2-го типа. Принимала препараты сульфонилмочевины, а последние 7 лет — метформин. 9 лет назад перенесла инфаркт миокарда, который был у нее первым проявлением ИБС. В последующем принимала изосорбида динитрат, эналаприл и ацетилсалициловую кислоту. Последнее ухудшение началось с острого респираторного вирусного заболевания, которое сопровождалось приступами сухого кашля. Участковый врач назначил жаропонижающие и отхаркивающие средства. Однако в связи с сохраняющейся одышкой и появлением отечности голеней больная была направлена к кардиологу и в последующем госпитализирована
- Данные объективного обследования. Больная правильного телосложения, избыточного питания. Рост 161 см, масса тела — 79 кг. Индекс массы тела — 31. Кожные покровы бледные. Яремные вены набухшие. Отеки голеней, стоп. Частота дыхательных движений — 24 в минуту. В задне-нижних отделах легких влажные, незвонкие, мелкопузырчатые хрипы. ЧСС — 94 в минуту, АД — 160/95 мм рт.ст. Перкуторно — левая граница относительной сердечной тупости смещена влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца ясные. Трехчленный ритм галопа, громкий первый тон и систолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. Умеренная гепатомегалия
- Биохимический анализ крови: глюкоза — 8,4 ммоль/л; гликированный гемоглобин (HbAc) — 7,8%, общий холестерин — 7,1 ммоль/л; липопротеиды низкой плотности (ЛПН) — 3,8 ммоль/л; липопротеиды высокой плотности (ЛПВ) — 1,2 ммоль/л, триглицериды — 2,1 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле SKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration) — 65 мл/мин/1,73 м²; калий — 4,0 ммоль/л; натрий — 139 ммоль/л; общий билирубин — 10,5 мкмоль/л; аланинаминотрансфераза — 28 Е/Л, аспартатаминотрансфераза — 31 Е/Л
- Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: границы сердца расширены во все стороны, кардиоторакальный индекс — 0,55, признаки венозного застоя в нижних отделах легких
- При эхокардиографии выявлены увеличение всех камер сердца, рубцовые изменения в межжелудочковой перегородке и дискинезия верхушки левого желудочка. ФВ ЛЖ — 34%
- Пациентке поставлен диагноз «ИБС, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма верхушки левого желудочка. Артериальная гипертензия, III стадия, II степень. Сахарный диабет 2-го типа в стадии субкомпенсации, ожирение I степени. Риск ССО очень высокий. ХСН III ФК по NYHA (от англ. New York Heart Association ― Нью-Йоркская Кардиологическая ассоциация), недостаточность кровообращения (НК) IIB»
- 1. Какие из перечисленных лекарственных препаратов не показаны данной пациентке для лечения ХСН?
- Ингибиторы АПФ;
- Β-адреноблокаторы;
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов:
- Пролонгированные нитраты;
- Диуретики
- 2. Какие из показанных данной пациентке лекарственных препаратов не способны снижать смертность при ХСН?
- Ингибиторы АПФ;
- Β-адреноблокаторы;
- Статины;
- Селективные блокаторы ионных f-каналов (ивабрадин);
- Антагонисты альдостерона
- 3. Какой из перечисленных ингибиторов АПФ показан данной пациентке для лечения ХСН?
- Эналаприл;
- Каптоприл;
- Фозиноприл;
- Периндоприл;
- Лизиноприл;
- Рамиприл;
- Зофеноприл;
- Трандолаприл;
- Все перечисленные иАПФ
- 4. Какой из перечисленных β-адреноблокаторов не показан данной пациентке для лечения ХСН?
- Бисопролол;
- Атенолол;
- Карведилол;
- Метопролол;
- Небиволол
- 5. Какие из перечисленных ниже препаратов противопоказаны данной пациентке для лечения ХСН?
- Сердечные гликозиды (дигоксин);
- Ω3 полиненасыщенные жирные кислоты [Омега-3 триглицериды [ЭПК/ДГК=1,2/1-90%] ];
- Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак);
- Блокаторы ионных f-каналов синусового узла (ивабрадин);
- Недигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин
- 6. Наличие каких клинических признаков является основанием для назначения данной пациентке терапии диуретиками?
- Одышка;
- Гепатомегалия;
- Отечность голеней;
- Набухание яремных вен;
- Трехчленный ритм галопа
- 7. Какой сахароснижающий препарат улучшает прогноз при ХСН и сопутствующем СД 2-го типа?
- Гликлазид (препарат сульфонилмочевины);
- Метформин (бигуанид);
- Пиоглитазон (тиазолидиндион);
- Ситаглиптин (ингибитор фермента дипептидилпептидазы IV типа);
- Лираглютид℘ (агонист инкретинов);
- Эмпаглифлозин (ингибитор натрий-глюкозного котранспортера II типа
- 8. Риск каких сердечно-сосудистых осложнений снижается при лечении больных СД 2-го типа и ХСН эмпаглифлозином?
- Риск сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу ХСН;
- Риск госпитализаций по поводу ХСН;
- Риск госпитализаций по любой причине;
- Риск развития ХСН при ее отсутствии у больных СД 2-го типа с высоким риском ССО;
- Риск развития сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта, госпитализации по поводу прогрессирования сердечной недостаточности и общей смертности;
- Риск всех перечисленных выше событий
- Задача 2
- Мужчина, 31 год, жалобы на немотивированную слабость. Диагноз «дилатационная кардиомиопатия, ХСН III ФК по NYHA». Основные клинические признаки ХСН в покое отсутствуют, отмечается лишь незначительная пастозность лодыжек. АД 95/70 мм рт.ст., ЧСС 84 в минуту, неритмичный, дефицит пульса — 4 в минуту. На электрокардиограмме — фибрилляция предсердий
- ФВ ЛЖ = 32%, VO2max = 15 мл/мин
- Лечение: диета с ограничением поваренной соли, эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, торасемид 10 мг 1 раз в сутки, спиронолактон 50 мг 1 раз в сутки, дигоксин 0,125 мг 1 раз в сутки
- К проводимой терапии был добавлен β-АБ карведилолол в дозе 6,25 2 раза в сутки
- В результате у пациента усилилась слабость, появилось головокружение, развилась ортостатическая гипотензия — АД 85/58 мм рт.ст., ЧСС — 56-58 в минуту
- 1. Что нужно сделать в этой ситуации?
- Снизить дозу карведилола;
- Снизить дозу эналаприла;
- Снизить дозу спиронолактона;
- Ничего не менять в лечении пациента
- 2. С каких доз β-адреноблокаторов нужно начинать лечение этого пациента и с какими темпами увеличивать эти дозы?
- Лечение β-адреноблокаторами при ХСН должно начинаться с 1/8 терапевтической дозы, а ее увеличение — не чаще 1 раза в 2 нед до максимально переносимых доз;
- Лечение β-адреноблокаторами при ХСН должно начинаться с 1/4 терапевтической дозы, а ее увеличение — не чаще 1 раза в неделю до максимально переносимых доз;
- Лечение β-адреноблокаторами при ХСН должно начинаться с 1/2 терапевтической дозы, а ее увеличение — не чаще 1 раза в 3-4 дня до максимально переносимых доз;
- Лечение β-адреноблокаторами при ХСН должно проводиться так же, как и при ее отсутствии
- 3 Насколько целесообразно восстановление синусового ритма у данного пациента?
- Восстановление синусового ритма у данного пациента с фибрилляцией предсердий целесообразно;
- Восстановление синусового ритма у данного пациента с фибрилляцией предсердий нецелесообразно;
- Целесообразность восстановления синусового ритма у данного пациента определяется по усмотрению врача
