Хронический миелолейкоз и беременность

Актуальность планирования беременности у больных при хроническим миелолейкозом связана с тем, что это заболевание

Безопасное планирование беременности у пациенток с хроническим миелолейкозом возможно

• выявляется преимущественно в молодом возрасте;
• выявляется преимущественно у лиц старшего возраста, однако доля больных репродуктивного возраста составляет до 33%;
• имеет хороший прогноз длительной выживаемости при терапии ингибиторами тирозинкиназ;
• чаще всего выявляется в детском возрасте

В каком случае показано срочное прерывание беременности и проведение терапии по жизненным показаниям у пациенток с хроническим миелолейкозом?

• как минимум через 3 года после начала терапии и получения большого молекулярного ответа;
• как минимум через 3 года после начала терапии и получения глубокого молекулярного ответа сроком не менее 2 лет;
• через год после начала терапии при достижении большого молекулярного ответа;
• через год после начала терапии при достижении глубокого молекулярного ответа

В случае потери гематологической ремиссии у пациенток с хроническим миелолейкозом во время беременности какие ингибиторы тирозинкиназ возможно обсуждать после 15 недель с целью сдерживания прогрессии и восстановления гематологического ответа

• при большом молекулярном ответе;
• при глубоком молекулярном ответе;
• при хроническом миелолейкозе в фазе бластного криза, диагностированном во время беременности;
• при хроническом миелолейкозе в хронической фазе, диагностированном во время беременности

Для женщин с хроническим миелолейкозом, которые получают терапию ингибиторами тирозинкиназ при планировании беременности необходима оценка следующих двух основных рисков

• бозутиниб;
• дазатиниб;
• иматиниб;
• нилотиниб

Для ингибиторов тирозинкиназ, которые применяются при терапии хронического миелолейкоза, характерно

Для мужчин с хроническим миелолейкозом, которые получают терапию ингибиторами тирозинкиназ и хотят иметь детей, следует

• риск инфекционных осложнений во время беременности;
• риск невынашивания беременности;
• риск развития рецидива при отмене ингибиторов тирозинкиназ;
• риск тератогенного действия ингибиторов тирозинкиназ при продолжении терапиив период беременности

Досрочное родоразрешение у женщин с хроническим миелолейкозом требуется при

• генотоксическое действие;
• отсутствие генотоксического действия и снижения фертильности;
• снижение фертильности и способности к зачатию;
• увеличение риска врождённых аномалий при беременности у партнёрш мужчин, получавших эти препараты

Женщина 29 лет, срок беременности 36-37 недель, обратилась за консультацией гематолога. Из анамнеза известно, что, начиная со II триместра беременности наблюдается лейкоцитоз 14.6 х 109/л, с постепенным нарастанием до 25-30 х 109/л. В последней гемограмме лейкоциты 35.9х109/л, Hb 122 г/л, тромбоциты 387 х109/л, миелоциты 16%, метамиелоциты 5%, палочкоядерные нейтрофилы 5%, сегментоядерные нейтрофилы 55%, базофилы 3%, эозинофилы 2%, моноциты 4%, лимфоциты 10%. Селезёнка и печень нормальных размеров по данным УЗИ. Цитогенетическое исследование костного мозга не проводилось. При анализе методом количественной ПЦР экспрессия гена BCR-ABL 85%. На основании клинико-лабораторных данных установлен диагноз хронической фазы хронического миелолейкоза. Пациентке следует дать следующие рекомендации

• заменить ингибиторы тирозинкиназ на альфа-интерферон;
• прервать терапию на несколько дней перед зачатием;
• прервать терапию на несколько месяцев перед зачатием;
• продолжить приём ингибиторов тирозинкиназ, учитывая возможность безопасного зачатия на фоне терапии

Из перечисленных ниже уровней BCR-ABL укажите те, которые соответствуют глубокому молекулярному ответу при хроническом миелолейкозе

• отсутствии глубокого молекулярного ответа;
• прогрессии хронического миелолейкоза или имеющихся акушерских показаниях;
• терапии иматинибом во время беременности;
• терапии интерфероном альфа во время беременности

Из четырёх перечисленных ниже уровней BCR-ABL укажите тот уровень, который соответствуют глубокому молекулярному ответу при хроническом миелолейкозе

К препаратам с большой молекулярной массой, которые не проникают через плацентарный барьер, относятся

• наблюдение без терапии до родов, учитывая ожидаемый срок родов менее 4 недель и стабильные показатели гемограммы;
• немедленное начало терапии иматинибом, учитывая подтверждённый диагноз;
• родоразрешение в срок, вплановом порядке;
• срочное родоразрешение

Какой из указанных препаратов нельзя рассматривать к применению у больных хроническим миелолейкозом даже на поздних сроках беременности, после 15 недель?

• менее 0,0001%;
• менее 0,0032%;
• менее 0,01%;
• менее 0,1%

Какой метод является информативным для оценки объёма лейкемического клона у больных хроническим миелолейкозом во время беременности?

• более 1%;
• менее 0,01%;
• от 0,1% до 1%;
• от 1 до 10%

Кормление грудью у пациенток с хроническим миелолейкозом, которые получают ингибиторы тирозинкиназ

• дазатиниб;
• иматиниб;
• интерферон альфа;
• нилотиниб

Наблюдение без терапии ингибиторами тирозинкиназ и безопасное планирование беременности у пациенток с хроническим миелолейкозом возможно

Наибольшей способностью проникновения через плацентарный барьер обладают два следующих препарата, применяемые при хроническом миелолейкозе

• дазатиниб;
• иматиниб;
• интерферон альфа;
• нилотиниб

Наилучший шанс сохранения большого молекулярного ответа после отмены терапии иматинибом у больных хроническим миелолейкозом

• иммунофенотипирование клеток в крови;
• количественная ПЦР с определением уровня BCR-ABL;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• цитологическое исследование костного мозга

О тератогенных рисках ингибиторов тирозинкиназ, применяемых при хроническом миелолейкозе, известно следующее

• не рекомендовано;*
• рекомендовано при терапии дазатинибом;
• рекомендовано при терапии иматинибом;
• рекомендовано при терапии нилотинибом

Основные принципы ведения пациенток с хроническим миелолейкозом во время беременности

• как минимум через 3 года терапии и получения большого молекулярного ответа;
• как минимум через 3 года терапии и получения глубокого молекулярного ответа сроком не менее 2 лет;
• через 3 года терапии после получения глубокого молекулярного ответа;
• через год терапии после получения большого молекулярного ответа

Оценка объёма лейкемического клона у больных хроническим миелолейкозом во время беременности выполняется с помощью следующих лабораторных методов исследования

Пациентка 26 лет диагноз хронический миелолейкоз, хроническая фаза, группа высокого риска Sokal. Проводилась терапия иматинибом 400 мг в течение 4 лет, сохранялась клинико-гематологическая ремиссия. Молекулярный мониторинг не проводился. В течение последних 6 месяцев пациентка самостоятельно прекратила приём иматиниба в связи с желанием забеременеть. Обратилась за консультацией на сроке беременности 17 недель, в общем анализе крови: лейкоциты 45 х109/л, Hb 110 г/л, тромбоциты 330 х109/л, бласты 1%, миелоциты 6%, метамиелоциты 6%, палочкоядерные 14%, сегментоядерные 53%, эозинофилы 2%, базофилы 3%, моноциты 5, лимфоциты 10%. Рекомендации для пациентки

• гидроксимочевина;
• дазатиниб;*
• иматиниб;
• интерферон альфа

Пациентка 29 лет диагноз хронический миелолейкоз, хроническая фаза, данных по группе риска Sokal на момент диагноза нет (не сохранились результаты первичного обследования) обратилась за консультацией о возможности планирования беременности и тактике ведения в период беременности. Получает терапию дазатинибом 100 мг/сут. во второй линии лечения в связи с непереносимостью иматиниба (гепатотоксичность 3-4 ст., иматиниб получала в течение 3 месяцев, далее переведена на дазатиниб). Общий срок терапии дазатинибом 2 года и 3 месяца. Большой молекулярный ответ получен через 1,5 года лечения и сохраняется в течение последнего года наблюдения. Последний результат BCR-ABL 0,07%. Из сопутствующих заболеваний имеет место экстрагенитальный эндометриоз, состояние после лапароскопии, коагуляции очагов эндометриоза, гормональной терапии. По заключению гинеколога, есть высокая вероятность наступления беременности, учитывая купирование проявлений эндометриоза на данный момент. Рекомендации для пациентки

• при глубоком молекулярном ответе сроком менее 1 года;
• при сроке терапии менее 5 лет;
• с группой высокого риска Sokal;
• с группой низкого риска Sokal, сроком терапии более 5-8 лет и глубоким молекулярным ответом сроком более 2 лет

Пациентка 33 лет диагноз хронический миелолейкоз, хроническая фаза, группа низкого риска Sokal был установлен 10 лет назад (в возрасте 23 лет). На фоне терапии иматинибом в дозе 400 мг был получен и сохранялся глубокий стабильный молекулярный ответ (МО4,5) в течение 4 лет. В связи с беременностью был, перерыв в терапии иматинибом в течение 8 месяцев, родился здоровый ребёнок в срок. За время перерыва произошла потеря большого молекулярного ответа, терапия иматинибом была возобновлена сразу после родов. Через 12 месяцев после возобновления лечения отмечается восстановление глубокого молекулярного ответа МО4,5. Пациентка обратилась за консультацией о возможности планирования второй беременности. Сопутствующих заболеваний нет. Рекомендации по срокам планирования второй беременности для пациентки

• бозутиниб является наиболее изученным ингибитором тирозинкиназ по тератогенным рискам;
• врожденные аномалии на дазатинибе отмечались вне зависимости от сроков его применения;
• врожденные аномалии на дазатинибе отмечались только при его применении в I триместребеременности;
• врожденные аномалии развития на иматинибе ассоциированы с его применением в период органогенеза в I триместре беременности

Пациентка 33 лет диагноз хронический миелолейкоз, хроническая фаза, группа низкого риска Sokal. Проводилась терапия иматинибом 400 мг, получена клинико-гематологическая ремиссия, однако через 1 год терапии сохранялась Ph-хромосома в 100% клеток. После перевода на нилотиниб 800 мг, в течение 6 месяцев получен глубокий молекулярный ответ (Мо 4,5), который сохранялся в течение 3 лет. У пациентки диагностирована беременность, нилотиниб отменен на сроке 4 недели. За время перерыва в лечении глубокий молекулярный ответ сохранялся в течение 8 месяцев. Роды в срок, ребёнок здоров. Пациентка просит рекомендаций о возможности грудного вскармливания. Рекомендации для пациентки следующие

• наблюдение без терапии вне зависимости от достигнутого ответа;
• проведение терапии вне зависимости от сроков беременности;
• профилактика инфекционных осложнений;
• учёт сроков беременности и объёма лейкемического клона

Пациентка 39 лет диагноз хронический миелолейкоз, хроническая фаза, группа низкого риска Sokal установлен на сроке беременности 12 недель, подтверждён данными молекулярно-генетического исследования (BCR-ABL 21%). У пациентки нет детей, в анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша, выявленные множественные генетические полиморфизмы, ассоциированные с высоким риском невынашивания беременности. Получает терапию фраксипарином в дозе 0,4 мг х 1 раз подкожно. По данным гинекологического обследования: беременность прогрессирует, при биопсии ворсин хориона хромосомных аномалий не выявлено, кариотип плода 46 ХХ. Рекомендации для пациентки

После отмены иматиниба у пациентки с хроническим миелолейкозом в течение всей беременности сохранялся полный гематологический ответ и глубокий молекулярный ответ.Какова тактика ведения после родов, если пациентка настаивает на грудном вскармливании?

• общего анализа крови;
• определения уровня BCR-ABL методом количественной ПЦР;
• ультразвукового исследования органов брюшной полости;
• цитологического исследования костного мозга

После отмены иматиниба у пациентки с хроническим миелолейкозом в течение всей беременности сохранялся полный гематологический ответ, глубокий молекулярный ответ и полностью отрицательные результаты ПЦР, с неопределяемым уровнем BCR-ABL. Есть ли необходимость возобновления терапии после родов?

• возобновить приём иматиниба;
• начать терапию интерфероном альфа;
• немедленное прерывание беременности;
• сохранение беременности

При ведении больных хроническим миелолейкозом во время беременности с учётомобъёма лейкемического клона и сроков беременности рекомендовано

• наблюдение без терапии в течение всего периода беременности;
• не прерывать приём дазатиниба, отменить препарат сразу же после подтверждения беременности;
• прервать приём дазатиниба при попытках зачатия;
• терапия интерфероном альфа на период беременности, учитывая отсутствие глубокого молекулярного ответа

При имеющихся показаниях к проведению терапии хронического миелолейкоза возможно применение препаратов

• в настоящее время;
• как минимум через 2 года после сохранения глубокого стабильного молекулярного ответа;
• через 1 год после сохранения глубокого стабильного молекулярного ответа;
• через 6 месяцев после сохранения глубокого стабильного молекулярного ответа

При наступлении беременности на фоне интерферона у пациенток с хроническим миелолейкозом рекомендовано

При наступлении беременности на фоне отмены ингибиторов тирозинкиназ у пациенток с хроническим миелолейкозом рекомендовано

• возобновить приём нилотиниба;
• грудное вскармливание не показано;
• кормление грудью возможно при продлении перерыва в терапии нилотинибом;
• необходим контроль уровня BCR-ABL методом ПЦР, готовность прекратить кормление и возобновить приём нилотиниба при BCR-ABL более 0,1%;
• рекомендован переход на терапию интерфероном альфа

При наступлении беременности на фоне приёма ингибитора тирозинкиназ второго поколения дазатиниба у пациентки с хроническим миелолейкозом рекомендовано

• наблюдение без терапии до 15 недель беременности;
• начать приём иматиниба после 15 недель беременности;
• начать терапию интерфероном альфа;
• немедленное прерывание беременности;
• сохранение беременности

При наступлении беременности на фоне приёма ингибитора тирозинкиназ второго поколения нилотиниба у пациентки с хроническим миелолейкозом рекомендовано

• грудное вскармливание возможно, необходимости возобновления приёма иматиниба нет; нужен контроль уровня BCR-ABL при продолжении наблюдения без терапии;*
• необходима смена терапии на другой ингибитор тирозинкиназ, грудное вскармливание не показано;
• необходимо срочно возобновить приём иматиниба после родов, грудное вскармливание не показано;
• показан перевод на терапию интерфероном,грудное вскармливание не показано

При наступлении беременности на фоне приёма ингибиторов тирозинкиназ у пациенток с хроническим миелолейкозом рекомендовано

• необходима смена терапии на другой ингибитор тирозинкиназ;
• необходимо срочно возобновить приём иматиниба после родов;
• необходимости возобновления терапии нет, нужен контроль уровня BCR-ABL при продолжении наблюдения без терапии;
• показан перевод на терапию интерфероном альфа

При отмене ингибиторов тирозинкиназ у больных хроническим миелолейкозом и отсутствии терапии во время беременности могут произойти следующие события

При планировании беременности у пациенток с хроническим миелолейкозом

• возобновление приёма иматиниба после 15 недели беременности в случае потери МО2 или гематологического ответа;
• наблюдение без терапии в течение всей беременности вне зависимости от молекулярного и гематологического ответа;
• наблюдение без терапии до завершения беременности в случае сохранения МО2 и гематологического ответа;
• отмена ингибиторов тирозинкиназ сразу после подтверждения беременности;
• продолжение ингибиторами тирозинкиназ в течение всей беременности

При планировании беременности у пациенток с хроническим миелолейкозом какая тактика допустима по отношению к приёму ингибиторов тирозинкиназ

• гидроксимочевина в I триместре беременности;
• дазатиниб на любых сроках беременности;
• иматиниб на сроке более 15 недель после формирования плацентарного барьера;
• интерферон альфа на любых сроках беременности

При хронической фазе хронического миелолейкоза, диагностированной в I триместре беременности, и отказе пациентки от прерывания беременностирекомендована следующая тактика ведения, с учётомсроков беременности

• отмена интерферона и наблюдение без терапии в течение беременности во все случаях;
• перевод на терапию ингибиторами тирозинкиназ во всех случаях;
• прерывание беременности во всех случаях;
• продолжение терапии интерфероном альфа и определение тактики ведения на поздних сроках беременности с учётом динамики лейкозного клона

Применение дазатиниба во время беременности у больных хроническим миелолейкозом

• определение тактики ведения на ранних и поздних сроках беременности с учётом динамики лейкозного клона;
• перевод на терапию интерфероном во всех случаях;
• прерывание беременности во всех случаях;
• продолжение наблюдения без терапии в течение беременности во все случаях

Применение лейкафереза во время беременности у больных хроническим миелолейкозом позволят получить

Среди изученных ингибиторов тирозинкиназ, применяемых при хроническом миелолейкозе, наименьшей установленной на настоящий момент способностью проникновения через плацентарный барьер обладают два следующих препарата

• отмена дазатиниба сразу же после подтверждения беременности, дальнейшая тактика ведения с учётомобъёма лейкозного клона;
• перевод на терапию гидроксимочевиной;
• прерывание беременности;
• продолжение приёма дазатиниба в течение всей беременности

Срок беременности с наибольшим риском тератогенного воздействия ингибиторов тирозинкиназ на плод

• отмена нилотиниба сразу же после подтверждения беременности и определение тактики ведения с учётомобъёма лейкозного клона;
• перевод на терапию дазатинибом;
• прерывание беременности;
• продолжение приёма нилотиниба в течение всей беременности

Укажите верные утверждения по отношению к рекомендациям, касающихсяродоразрешения у больных хроническим миелолейкозом

• отмена ингибиторов тирозинкиназ сразу же после подтверждения беременности и определение тактики ведения с учётомобъёма лейкозного клона;
• перевод на терапию интерфероном во всех случаях;
• прерывание беременности во всех случаях;
• продолжение их приёма в течение всей беременности

Укажите верные утверждения.К преимуществам применения интерферона-альфа во время беременности у больных хроническим миелолейкозом относятся

• восстановление здорового кроветворения;
• восстановление молекулярного, цитогенетического, гематологического ответа;
• потеря молекулярного, цитогенетического, гематологического ответа;
• увеличение количества лейкозных клеток

Хронический миелолейкоз — это клональное миелопролиферативное заболевание, которое

• возможно зачатие на фоне приёма ингибиторов тирозинкиназ с их немедленной отменой сразу после диагностики беременности;
• необходимо отменить ингибиторы тирозинкиназ за 3 месяца до зачатия;
• необходимо отменить ингибиторы тирозинкиназ за год до зачатия;
• необходимо отменить ингибиторы тирозинкиназ за полгода до зачатия

• допустимо зачатие на фоне приёма ингибиторов тирозинкиназ и их немедленная отмена сразу после подтверждения беременности;
• зачатие на терапии ингибиторами тирозинкиназ и продолжение их приёма в течение всей беременности;
• полная отмена ингибиторов тирозинкиназ за 1 год до беременности;
• полная отмена ингибиторов тирозинкиназ за 3 годадо беременности

• наблюдение без терапии до родов;
• наблюдение без терапии или начало терапии интерфероном альфа до 15 недель беременности;
• немедленное начало терапии иматинибом в I триместре беременности;
• терапия иматинибом после 15 недель беременности

• возможно обсуждать в I триместре беременности;
• возможно обсуждать во II-III триместре беременности;
• возможно обсуждать на любых сроках беременности;
• противопоказано на любых сроках беременности

• большой молекулярный ответ;
• глубокий молекулярный ответ;
• полный цитогенетический ответ;
• симптоматический эффект

• бозутиниб;
• дазатиниб;
• иматиниб;
• нилотиниб

• 6-12 неделя – период основного органогенеза;
• более 15 недель – после формирования плацентарного барьера;
• более 28 недель – III триместр беременности;
• до 4-5 акушерских недель – на момент диагностики беременности

• могут быть как самостоятельные роды, так и роды путём кесарева сечения;
• обязательно досрочное родоразрешение;
• родоразрешение только путём кесарева сечения;
• сроки и способ родоразрешения определяется с учётом акушерской ситуации, специфических рекомендаций нет

• значительный опыт применения и удачные исходы беременности;
• отсутствие проникновения через плацентарный барьер;
• отсутствие тератогенного действия;
• эффективностьв любых клинических ситуациях

• возникает в результате врождённой хромосомной аномалии;
• возникает в результате появления аномальной Ph-хромосомы в течение жизни пациента и не является наследственным заболеванием;
• является наследственным заболеванием, которое наследуется аутосомно-доминантно;
• является наследственным заболеванием, которое наследуется аутосомно-рецессивно